Medicare și recomandări obligatorii: Ce trebuie să știți

• De obicei, nu aveți nevoie de o recomandare pentru specialiști dacă aveți Medicare original.
• Chiar dacă nu aveți nevoie de o recomandare, trebuie să vă asigurați că medicul este înscris în Medicare.
• Unele planuri Medicare Advantage pot necesita recomandări.

Uneori, pentru a vedea un specialist, o companie de asigurări vă poate cere să primiți o comandă scrisă - cunoscută sub numele de recomandare - de la furnizorul dvs. de asistență medicală primară.

Medicare originală nu necesită de obicei o sesizare, dar planurile Medicare Advantage s-ar putea.

Aflați ce trebuie să știți despre recomandările sub Medicare și ce altceva trebuie să verificați înainte de a vă lua următoarea întâlnire cu medicul.

Medicare necesită recomandări?

De multe ori companiile de asigurări vă solicită să aveți o sesizare, care este o comandă scrisă de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară, înainte ca aceștia să plătească pentru îngrijirea unui specialist.

Deși Medicare nu necesită recomandări ca regulă generală, anumite situații pot necesita o anumită comandă de la furnizorul dvs. de asistență medicală primară.

Ce planuri Medicare necesită recomandări?

Medicare originală (părțile A și B) nu necesită recomandări pentru îngrijire de specialitate. Cu toate acestea, dacă aveți acoperire partea A sau partea B printr-un plan Medicare Advantage (partea C), este posibil să aveți nevoie de o sesizare înainte de a consulta un specialist.

Iată cerințele de recomandare pentru fiecare secțiune a Medicare:

• Medicare Partea A. Partea A este partea din Medicare care acoperă spitalizarea și costurile și tratamentele internate. Când aveți partea Medicare A ca parte a Medicare originală și nu printr-un plan Medicare Advantage, nu sunt necesare recomandări pentru îngrijirea de specialitate.

• Medicare Partea B. Partea B este partea ambulatorie a Medicare. Când partea B face parte din Medicare original, nu vi se cere să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară pentru a vă adresa unui specialist.

• Medicare partea C (Medicare Advantage). Planurile de avantaje sunt oferite de companiile de asigurări private și acoperă atât costurile pentru internare, cât și pentru ambulatoriu ale părților Medicare A și B, plus alte servicii opționale. Deși aceste planuri sunt menite să vă ofere mai multe opțiuni în îngrijirea medicală, ele vin adesea și cu mai multe restricții. Mai multe tipuri de planuri Medicare Advantage necesită recomandări pentru îngrijire de specialitate sau anumite alte servicii.

• Medicare partea D. Partea D este partea din Medicare care plătește medicamentele pe bază de rețetă. Aceste planuri nu sunt obligatorii, dar pot ajuta la compensarea costului medicamentelor. Medicamentele acoperite se bazează pe niveluri și alte reguli stabilite de plan și de compania de asigurări. Fiecare medicament necesită comanda unui medic, dar recomandările nu sunt necesare pentru acoperirea părții D.

• Supliment Medicare (Medigap). Planurile Medigap au fost create pentru a ajuta la acoperirea costurilor din buzunar cu care ați putea rămâne, după ce acoperirea de bază Medicare vă va plăti partea din cheltuielile medicale. Planurile Medigap acoperă numai costurile pentru Medicare original, nu serviciile suplimentare sau opționale. Recomandările nu fac parte din Medigap.

Ce tipuri de planuri Medicare Advantage necesită recomandări?

Planurile Medicare Advantage sunt administrate de companii de asigurări private, iar tipurile de planuri pe care le oferă variază.

În general, planurile Medicare Advantage sunt împărțite în mai multe tipuri, fiecare cu propriile reguli despre recomandări. Mai jos este o listă cu unele dintre cele mai frecvente tipuri de planuri Medicare Advantage și regulile acestora privind recomandările:

Planurile Organizației de întreținere a sănătății (HMO)

Planurile HMO sunt planuri de asigurare privată care restricționează de obicei locul în care puteți primi îngrijiri medicale la o anumită rețea, cu excepția îngrijirilor de urgență și de urgență. Unele planuri HMO vă pot permite să primiți îngrijire în afara rețelei dvs., dar aceste servicii vă pot costa mai mult.

De asemenea, aceste planuri necesită, de obicei, să alegeți un medic de asistență primară în rețeaua planului și să primiți recomandări de la acel medic pentru orice asistență de specialitate. Majoritatea planurilor HMO fac câteva excepții pentru servicii de specialitate mai standard, cum ar fi mamografiile.

Planuri de organizare a furnizorului preferat (PPO)

Planurile PPO sunt similare cu planurile HMO prin faptul că sunt oferite de companiile de asigurări private și oferă cea mai bună acoperire atunci când rămâneți la medici și spitale în rețeaua desemnată a planului.

Marea diferență constă în faptul că planurile PPO nu necesită alegerea unui anumit medic primar și nu necesită recomandări pentru îngrijire de specialitate.

La fel ca în cazul planurilor HMO, veți plăti mai puțin pentru a vedea specialiști în rețeaua planului dvs. decât cei care nu sunt în rețea.

Planuri Private Fee-for-Service (PFFS)

Planurile PFFS sunt planuri private care oferă, în general, o flexibilitate mai mare decât unele alte planuri Medicare Advantage. De asemenea, au tarife fixe, ceea ce înseamnă că planul va plăti doar o anumită sumă pentru fiecare serviciu.

Depinde de fiecare medic sau furnizor să accepte tariful respectiv pentru compensația lor. Totuși, nu toți medicii vor accepta această rată sau ar putea accepta tariful planului pentru unele servicii și nu pentru altele.

Deși planurile PFFS sunt mai restrictive pentru furnizori în ceea ce privește taxele pe care le pot plăti, ele sunt în general mai relaxate pentru membri. Aceste tipuri de planuri nu necesită, de obicei, să alegeți un furnizor de asistență medicală primară, să respectați o anumită rețea de furnizori sau să primiți recomandări pentru asistență de specialitate - atâta timp cât medicii dvs. sunt de acord să accepte tariful fix oferit de plan.

Planuri de nevoi speciale (SNP)

SNP-urile sunt un tip de plan de asigurare privat oferit persoanelor cu boli sau afecțiuni medicale foarte specifice. Acoperirea planului este stabilită pentru a răspunde nevoilor membrilor în funcție de starea lor de sănătate.

Aceste planuri necesită, de obicei, să alegeți un medic primar și să primiți recomandări pentru orice îngrijire de specialitate.

Ce se întâmplă dacă aveți nevoie de o recomandare?

Dacă aveți nevoie de o recomandare pentru un specialist, primul pas este să vă vizitați medicul de îngrijire primară.

O recomandare pentru îngrijiri de specialitate este uneori necesară atunci când aveți o boală sau o stare de sănătate care necesită îngrijire specializată și precisă. Condițiile care ar putea include trimiteri către un specialist includ:

• tulburări neurologice
• Probleme cu inima
• cancer

Cum să obțineți o sesizare dacă aveți un plan Medicare care necesită unul

Dacă aveți nevoie de o recomandare, vă puteți aștepta să faceți următorii pași:

1. Medicul dumneavoastră de îngrijire primară vă va discuta starea dumneavoastră cu dumneavoastră și ce tratament ar putea presupune.
2. Medicul dumneavoastră vă va sugera să consultați un specialist care să vă răspundă nevoilor.
3. Vi se vor oferi sugestii sau opțiuni pentru specialiști, cu instrucțiuni despre cum să faceți programarea. De asemenea, furnizorul dvs. vă poate face programarea.
4. Medicul dumneavoastră vă poate spune la ce să vă așteptați de la această întâlnire.
5. Dacă decideți să mergeți mai departe cu îngrijire de specialitate, medicul dumneavoastră ar trebui să vă ofere un plan scris în care să detaliați de ce aveți nevoie de o sesizare către un specialist, orice teste sau instrucțiuni speciale de care aveți nevoie înainte de programare, cum să faceți programarea sau când este dacă a fost făcută pentru dvs. și orice alte informații ar trebui să știți.
6. Informații similare vor fi trimise, de asemenea, specialistului și planului dvs. de asigurare.
7. Asigurați-vă că știți ce informații necesită planul dvs. pentru aprobarea unei recomandări, dacă este necesar. Adresați-vă medicului dumneavoastră pentru a include orice informații suplimentare care ar putea fi necesare.

De luat masa

• Medicare original nu necesită, de obicei, recomandări pentru a vedea un specialist.
• Dacă aveți un plan Medicare Advantage (Partea C), poate fi necesar să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră.
• Asigurați-vă întotdeauna că medicii dvs. participă la programul Medicare înainte de a face o programare.