Sunt vremuri ciudate, când trebuie să ne gândim la companiile de asigurări și la furnizorii de echipamente medicale, de parcă ar fi medicii noștri. Nu, bineînțeles că ei nu sunt... Dar acționează așa, folosind tactici de braț puternic exprimate într-un limbaj precum „marca preferată” pentru a forța produse și tratamente specifice pacienților, în ciuda celor mai bune sfaturi ale medicilor.
Expresii precum „echivalent terapeutic” sunt deranjate, în ciuda faptului că, în multe cazuri, schimbarea medicamentelor și a dispozitivelor poate pune în pericol sănătatea noastră.
Aceasta este lumea comutării non-medicale, unde „plătitorii” (companiile de asigurări de sănătate) trag focul în ciuda faptului că nu ascultă neapărat sfatul medical al profesioniștilor noștri din domeniul sănătății.
Nu este nimic nou. Cei dintre noi care trăiesc cu diabet s-au confruntat cu aceste obstacole de ani de zile, uneori mai dramatic în funcție de cât de mult decide un asigurător sau un manager de beneficii farmaceutice (PBM) să își sapă tocurile. În timp ce țipăm, „Prescriptorul prevalează!” pentru că ar trebui să depindă de noi și de medicul nostru prescriptor, plătitorii susțin că respectă acest lucru, dar pur și simplu optează pentru o alternativă cea mai eficientă.
Noutatea este un prim studiu de acest tip lansat în februarie, care arată că această practică a comutării non-medicale poate provoca și provoacă de fapt daune pe scară largă îngrijirii și calității vieții pacienților. Acest studiu al Alianței pentru Accesul Pacienților (AfPA) a constatat că din 800 de persoane (27% cu diabet zaharat) chestionate într-un sondaj online național la sfârșitul anului trecut au arătat câteva tendințe alarmante:
- 73% au raportat că NMS a „întrerupt” planurile pe care le făcuseră împreună cu medicul care le-a prescris
- 86% au fost de acord că asigurătorul „a preluat controlul” asupra unei decizii care „aparține de drept” furnizorului de asistență medicală
- Aproximativ 40% au spus că noul medicament nu este la fel de eficient ca originalul
- 60% au experimentat o complicație de un fel ca urmare a schimbării forțate
- 40% dintre cei care au suferit schimbări non-medicale au încetat să mai ia medicamentele
Deci, da, acesta este mai mult decât un inconvenient - este o scurgere a calității vieții, precum și din punct de vedere economic.
Studiul arată, de asemenea, că două treimi dintre respondenți au spus, de asemenea, că schimbarea forțată le-a afectat productivitatea la locul de muncă, în timp ce peste 40% au spus că nu au putut îngriji copiii, soții sau un alt membru al familiei, după cum este necesar, din cauza schimbării.
În general, Comutarea non-medicală îi lasă pe oameni să se simtă frustrați, confuzi, neajutorați și anxioși în legătură cu pierderea accesului la medicamentele sau consumabilele de care au nevoie și au decis, împreună cu medicii care le prescriu.
Există destul de multă susținere în această problemă la nivel național și în mod specific în Comunitatea Diabetului și suntem bucuroși să știm că este abordată la nivel legislativ de stat. Personal, fiind o persoană care a fost lovită de atâtea ori de-a lungul anilor de schimbarea non-medicală, este un subiect la care îmi pasă foarte mult și sunt bucuros să văd că este abordat mai larg.
Experiențele mele cu comutatoare medicale forțate
Am experimentat asta de multe ori și este o problemă cu care echipa mea de îngrijire medicală și sunt mereu frustrat. Îmi vin în minte patru exemple din ultimii ani:
- Tip CGM: Odată la începutul unui an cu o nouă companie de asigurări, am încercat să reumplem o comandă de senzor CGM Dexcom și compania mi-a spus că nu vor aproba acest CGM, deoarece am întâmplat să folosesc o pompă de insulină Medtronic - astfel că marca respectivă „Ar fi mai potrivit” pentru mine. (Rezultat: a fost nevoie de o insistență serioasă cu un supraveghetor de asigurări pentru a clarifica faptul că eu și medicul nostru știam ce era mai bine, mai ales că am fost pe Dexcom de ani de zile).
- Lantus to Tresiba: Când noua insulină bazală Tresiba a ieșit de la Novo, am studiat o mulțime de date și pacientul a raportat rezultate (PRO) care au arătat că ar putea fi mai bine pentru mine decât Lantusul lui Sanofi. În special, deoarece Tresiba ar putea dura 42 de ore mai degrabă decât cele 24 din Lantus, așa că este posibil să nu fie nevoie să-mi împart doza bazală totală de două ori pe zi pentru a vedea cel mai bun efect. Asigurarea mea a împins acest lucru. Argumentul lor: că Lantus a fost „echivalent terapeutic” cu Tresiba, deoarece ambele sunt insuline bazale. Așadar, înainte de a acoperi Tresiba, ar trebui să arăt dovezi că atât Lantus, cât și concurentul său Levemir nu au funcționat pentru mine după utilizare timp de 30 de zile fiecare. (Rezultat: medicul meu și cu mine am reiterat că am fost pe Lantus de luni de zile și că această cerință de „terapie în etape” a fost deja îndeplinită - Lantus nu a funcționat așa cum demonstrează variabilitatea mea mai mare A1C și glicemică și dacă asigurătorul meu au descris Lantus ca „echivalent terapeutic” cu Levemir, apoi nu puteau argumenta foarte bine că ar trebui să mai pierd 30 de zile încercând insulina respectivă. „Am câștigat” după ce am trimis o scrisoare de apel către asigurător.)
- Humalog to Novolog: Aproape aceeași situație ca mai sus, dar de această dată am decis că nu merită lupta să încerc pentru Humalog. Nu am mai încercat niciodată Novolog până acum și, în ciuda rapoartelor despre diferențele de insulină și alergii, nu aveam nicio garanție că voi întâmpina probleme. (Rezultat: Am optat pentru trecerea la stilourile Novolog și, în cele din urmă, nu am văzut nicio diferență. Se pare că, la examinarea Explicației beneficiilor asigurătorilor, am putut vedea că nu există o diferență în prețul global între cele două mărci - chiar dacă Aș plăti o diferență de 40 USD în coplăți!)
- Insulina inhalată Afrezza: Când eu și medicul nostru am decis ulterior că insulina inhalată va fi cel mai bun tratament nou pentru mine, am trebuit să auzim din nou despre terapia în etape și, în mod interesant, în ciuda utilizării mele anterioare de Humalog și Novolog, Afrezza mea încă nu era aprobat inițial. (Rezultat: Am scris o scrisoare susținând că am îndeplinit cerințele de terapie pasivă și că Afrezza a fost neapărat din punct de vedere medical pentru a preveni hipospoziția mea severă și variabilitatea glicemică. A fost nevoie de două runde de scrisori, dar am prevalat din nou. Iată scrisoarea mea de apel ).
Nenumărate persoane care trăiesc cu diabet și atât de multe alte condiții de sănătate se confruntă cu acest tip de reducere a costurilor miop în fiecare zi.
Endocrinologul meu mi-a spus povești despre alți pacienți care pur și simplu nu se luptă și nu acceptă indiferent de marca preferată de plătitor - și apoi luni mai târziu, la o vizită la biroul de întoarcere, endo-ul meu află că nu au folosit noile medicamente prescrise.
De multe ori s-a întrebat cu voce tare: „De ce să te deranjezi să ai o licență medicală și chiar să scrii rețete, atunci când acestea sunt refuzate și ghicit în al doilea rând 99% din timp?”
Aș susține, de asemenea, că este criminal, în sensul că echivalează cu practicarea medicinii fără licență. Este posibil ca persoanele care iau aceste decizii să nu aibă nici măcar un doctor în spatele numelui lor. Sigur, există probabil un medic pe antet undeva, dar este adesea o asistentă medicală sau chiar un angajat de asigurări mai puțin instruit care aprobă sau respinge cererile de asigurare.
Desigur, sunt un pacient care este conștient de faptul că plătitorii participă la acest cost și că nu trebuie să luați „Nu” ca răspuns - chiar și atunci când asigurătorii, managerii de beneficii pentru farmacii și distribuitorii terți încearcă să forțeze o schimbare. Nu așa trebuie să fie. Pacienții au putere și se pot lupta, uneori cu puțin efort suplimentar și alteori cu apeluri mai extinse pentru acoperire.
Știu, de asemenea, că sunt unul dintre norocoșii care au resursele necesare pentru a lupta.
Sper că acțiunile de advocacy și lobby la nivel național și specific statului pot muta acul, dar între timp cei din partea pacientului și a furnizorului sunt lăsați să se ocupe de aceste probleme în tranșee.
Cred că atât pacienții, cât și profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să fie alarmați și aș încuraja pe toți să verifice site-urile #MyMedsMyChoice și #KeepMyRx pentru a afla mai multe și a lua măsuri. Există, de asemenea, un seminar web găzduit în această săptămână de către AfPA și grupul Diabetes Policy Collaborative (DPC). Acesta are loc marți, 12 martie la ora 15:00 ET - faceți clic aici pentru a vă înregistra.
Să ridicăm vocea și să fim parte a soluției!
