Contestații Medicare: Cum funcționează procesul și când să îl utilizați

• Veți primi o notificare atunci când Medicare ia decizii cu privire la acoperirea dvs.
• Puteți contesta o decizie pe care Medicare o ia cu privire la acoperirea dvs. sau prețul pentru acoperire.
• Apelul dvs. ar trebui să explice de ce nu sunteți de acord cu decizia Medicare.
• Vă ajută să furnizați dovezi care susțin cazul dvs. de apel de la un medic sau alt furnizor.

S-ar putea să apară momente când Medicare vă refuză acoperirea pentru un articol, serviciu sau test. Aveți dreptul să nu fiți de acord oficial cu această decizie și să încurajați Medicare să o modifice.

Acest proces se numește contestație Medicare.

Puteți trimite un formular de contestație împreună cu o explicație a motivului pentru care nu sunteți de acord cu decizia de acoperire a Medicare. Medicare vă va examina contestația și va lua o nouă hotărâre.

În acest articol, vom vorbi mai multe despre ce este o contestație Medicare, când ați putea depune una și cum să faceți acest lucru.

Ce este o contestație Medicare?

În calitate de membru Medicare, aveți anumite drepturi protejate pentru a vă asigura accesul la asistența medicală de care aveți nevoie.

Unul dintre acestea este dreptul de a lua măsuri dacă nu sunteți de acord cu o decizie de acoperire Medicare. Aceasta se numește recurs și îl puteți utiliza pentru îngrijorări legate de fiecare parte a Medicare, inclusiv:

• Medicare partea A, care este asigurarea de spital
• Medicare partea B, care este asigurarea medicală
• Medicare partea C, numită și Medicare Advantage
• Medicare partea D, care este acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă

Puteți utiliza o contestație în câteva situații diferite, cum ar fi refuzul de acoperire pentru un test sau serviciu sau dacă vi se percepe o taxă de întârziere, pe care o considerați eronată.

Indiferent de situație, va trebui să demonstrați cazul dvs. la Medicare.

Aceasta înseamnă că va trebui să adunați dovezi documentate de la medicul dumneavoastră sau de la alți furnizori de servicii medicale care să susțină motivul pentru care faceți apel. Veți trimite acest lucru la Medicare împreună cu formularul de contestație.

Procesul de contestare are cinci niveluri. Fiecare nivel este un proces de revizuire diferit, cu un calendar diferit. Va trebui să solicitați o contestație la fiecare nivel.

Dacă contestația dvs. are succes la primul nivel sau dacă sunteți de acord cu raționamentul Medicare pentru respingerea contestației, vă puteți opri aici. Cu toate acestea, dacă contestația dvs. a fost respinsă și nu sunteți de acord cu raționamentul, puteți trece la nivelul următor.

Când aș depune o contestație?

Există două momente principale în care ați putea depune o contestație Medicare:

• când Medicare vă refuză sau vă încetează acoperirea pentru un serviciu sau un articol
• dacă vi s-a perceput o penalitate care a fost adăugată la primele dvs. lunare

Negarea acoperirii

Puteți depune o contestație dacă Medicare a luat o decizie cu privire la acoperirea dvs., pe care o considerați eronată. În cazul în care contestația dvs. are succes, decizia va fi anulată sau modificată.

Momentele în care puteți face contestație includ situații în care:

• Vi s-a refuzat autorizarea prealabilă pentru un articol, un serviciu sau o rețetă pe care credeți că ar trebui acoperită.
• Vi s-a refuzat acoperirea unui articol, serviciu sau rețetă pe care ați primit-o deja și credeți că ar trebui acoperită.
• Vi s-a perceput o sumă mai mare pentru un articol, serviciu sau rețetă acoperit decât credeți că este corect.
• Planul dvs. nu a mai plătit pentru un articol, serviciu sau rețetă pe care credeți că este încă necesară.
• Vi s-a solicitat o penalitate de înscriere târzie, dar ați avut o acoperire anterioară.
• Vi s-a evaluat o sumă de ajustare lunară legată de venit (IRMAA) pe care nu o considerați corectă.

Există câteva motive pentru care Medicare vă poate refuza acoperirea, inclusiv:

• Articolul, serviciul sau rețeta dvs. nu sunt necesare din punct de vedere medical.
• Nu îndepliniți cerințele de eligibilitate pentru a acoperi articolul, serviciul sau rețeta.
• Medicare nu acoperă niciodată articolul, serviciul sau rețeta.

Nu veți putea primi acoperire, nici măcar cu o contestație, dacă Medicare nu acoperă niciodată.

Cu toate acestea, dacă credeți că articolul, serviciul sau testul dvs. este necesar din punct de vedere medical sau că îndepliniți cerințele, puteți face apel. Contestația dvs. va include motivul pentru care credeți că Medicare a luat o decizie greșită de acoperire.

Exemplul 1

Să presupunem că primiți terapie fizică și că ați primit o notificare care spune că Medicare nu o va mai acoperi. În acest caz, Medicare ar fi putut concluziona că terapia dumneavoastră fizică nu mai este necesară din punct de vedere medical.

Dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră credeți că mai aveți nevoie de kinetoterapie, puteți cere medicului dumneavoastră să verifice necesitatea medicală. Ați furniza acest document atunci când depuneți contestația.

Exemplul 2

Există unele teste, screening-uri și îngrijiri preventive pe care Medicare le va acoperi la 100% atunci când îndepliniți anumite cerințe.

Să presupunem că v-ați administrat vaccinul anual împotriva gripei, care este de obicei complet acoperit. Ulterior ați primit o factură pentru suma de coasigurare partea B de 20%. Ai putea face recurs împotriva acuzației. Trebuie să demonstrați că ați îndeplinit cerințele pentru ca vaccinul să fie acoperit 100%.

Pedepse

De asemenea, puteți contesta deciziile care vă afectează primele lunare. Aceasta include orice penalități de înscriere târzie pe care vi le-ați perceput atunci când v-ați înscris pentru partea B sau partea D.

Medicare percepe o penalitate de înscriere târzie dacă nu vă înscrieți pentru partea B sau partea D atunci când sunteți eligibil pentru prima dată sau aveți o acoperire adecvată similară.

Dacă ați avut acoperire de la o altă sursă, cum ar fi un plan de sănătate al angajatorului, dar ați fost încă taxat cu o penalitate târzie, puteți face contestație. Va trebui să demonstrați că ați avut o acoperire comparabilă cu partea Medicare partea B sau partea D pentru a evita aceste penalități.

Prima dvs. poate fi, de asemenea, afectată de o sumă IRMAA pe care ați fost evaluată pentru partea B sau partea D. IRMAA sunt taxe suplimentare pe care le veți plăti în plus față de prima parte B sau partea D. Acestea sunt alocate pe baza veniturilor și resurselor dvs., după cum se menționează în declarația dvs. fiscală de acum 2 ani.

Puteți face apel la un IRMAA dacă credeți că Medicare nu v-a evaluat corect venitul.

Care este procesul de depunere a contestației?

Aveți la dispoziție 120 de zile de la refuzul sau sancțiunea Medicare pentru a depune o contestație.

Medicare vă va informa în scris dacă acoperirea dvs. a fost refuzată sau dacă vi s-a aplicat o penalizare. Notificarea pe care o veți primi vă va informa cu privire la pașii pe care îi puteți lua pentru a depune o contestație.

În câteva cazuri, veți depune ceea ce se numește o contestație rapidă. Contestațiile rapide se aplică atunci când sunteți informat că Medicare nu va mai acoperi îngrijirea care este:

• la un spital
• la un centru medical specializat
• la o unitate de reabilitare
• în ospiciu
• de către o agenție de asistență medicală la domiciliu

Puteți contesta această notificare dacă credeți că sunteți externat prea curând.

Notificarea dvs. vă va spune cum să contactați organizația pentru îmbunătățirea calității îngrijirilor centrate pe familie și beneficiarul statului dvs. (BFCC-QIO). BFCC-QIO va notifica instituția cu privire la apelul dvs. și vă va examina cazul.

În cazul unui spital, BFCC-QIO va avea 72 de ore pentru a lua decizia. Un spital nu vă poate externa în timp ce cazul dvs. este examinat de BFCC-QIO.

În cazul instituțiilor de îngrijire medicală sau a altor setări de îngrijire internă, veți primi o notificare cu cel puțin 2 zile înainte de a vă înceta acoperirea. BFCC-QIO va trebui să ia decizia până la sfârșitul zilei lucrătoare înainte de a fi externat.

Pentru toate celelalte contestații, va trebui să parcurgeți procesul de contestații standard, pe care îl vom parcurge în continuare.

Ați primit o notificare oficială

Există câteva notificări diferite pe care le-ați putea primi de la Medicare care ar declanșa o contestație. Unele notificări obișnuite includ:

• Notificare prealabilă a beneficiarului de acoperire (ABN). Un ABN vă anunță că un articol, un serviciu sau o rețetă nu vor fi acoperite sau nu vor mai fi acoperite.
• Notificare privind beneficiarul avansat al facilității de asistență medicală calificată (SNF ABN). Un SNF ABN vă anunță că Medicare nu vă va mai acoperi șederea într-un centru medical specializat. Veți primi întotdeauna această notificare cu cel puțin 2 zile înainte ca acoperirea dvs. să se încheie.
• Notificare în avans a beneficiarului pentru taxa de serviciu. Această notificare vă anunță că veți fi taxat pentru un serviciu pe care l-ați primit sau pe care îl veți primi.
• Notificare de excludere din beneficiile Medicare. Această notificare vă informează că un serviciu nu este acoperit de Medicare.
• Aviz de refuz al acoperirii medicale (Aviz de refuz integrat). Această notificare vă spune că întregul sau o parte a serviciului nu va fi acoperit de Medicare. Această notificare este utilizată de planurile Medicare Advantage.
• Notificare de neacoperire emisă de spital (HINN). Un HINN vă anunță că șederea în spital nu va mai fi acoperită de Medicare.
• Notificare privind neacoperirea Medicare. Acest lucru vă permite să știți că Medicare nu vă va mai acoperi îngrijirile pentru spitalizare de la o unitate de asistență medicală calificată, o unitate de reabilitare, un hospice sau o agenție de îngrijire la domiciliu.
• Notificare sumară Medicare. Aceasta vă arată toate facturile și cererile dvs. recente Medicare. Vă va arăta ce a plătit Medicare și ce ați plătit pentru orice servicii pe care le-ați primit.
• Determinarea inițială IRMAA. O determinare IRMAA vă permite să cunoașteți suma pe care va trebui să o plătiți, pe baza veniturilor sau resurselor dvs., în plus față de prima dvs. lunară din partea B și partea D.

Inițierea unei contestații

Va trebui să faceți contestație în termen de 120 de zile de la primirea notificării pentru serviciul neacoperit. Notificarea pe care o primiți vă va anunța ce formular trebuie să completați și adresa la care să îl trimiteți.

În general, veți completa un:

• Formular de cerere de redeterminare atunci când faceți apel la o decizie luată cu privire la părțile Medicare A sau B
• Model de formular de cerere de determinare a acoperirii atunci când contestați o decizie luată cu privire la partea D a Medicare
• formular specific planului dacă faceți apel la o decizie luată de furnizorul dvs. de plan Medicare Advantage

Indiferent de formularul pe care îl completați, va trebui să includeți anumite informații despre cererea dvs., inclusiv:

• Numele dumneavoastră
• numărul dvs. Medicare
• ce articol sau serviciu neacoperit apelezi
• informații despre motivul pentru care credeți că ar trebui acoperit serviciul
• orice dovadă pe care o aveți pentru a vă susține revendicarea

De asemenea, puteți trimite o scrisoare către Medicare cu aceleași informații. Medicul dumneavoastră sau alți furnizori de servicii medicale ar trebui să vă poată ajuta să obțineți dovezi justificative. Aceasta poate include lucruri precum:

• rezultatele testului
• diagnostice
• certificări

Asigurați-vă că scrieți numele și numărul Medicare pe toate informațiile pe care le trimiteți. Ar trebui să primiți un răspuns în termen de 60 de zile de la trimiterea cererii de apel.

Nivelurile de apel

Există cinci niveluri ale procesului de contestație Medicare.

Primul nivel se numește redeterminare. Aici va merge cererea dvs. inițială de contestație. Redeterminarea este gestionată de contractantul administrativ Medicare. Aceștia vor examina toate informațiile pe care le-ați trimis și vor stabili dacă vă acoperă articolul, serviciul sau rețeta.

Puteți opri procesul la nivelul 1 sau puteți continua dacă nu sunteți de acord cu decizia Medicare. Celelalte niveluri sunt:

• Reconsiderare. La nivelul 2, un antreprenor independent calificat vă examinează contestația.Va trebui să completați o cerere de reexaminare și să includeți o descriere detaliată a motivului pentru care nu sunteți de acord cu decizia luată la nivelul 1. Veți primi aceste rezultate în termen de 60 de zile.
• Depunerea unui recurs la judecătorul de drept administrativ (ALJ). La nivelul 3, veți avea șansa de a vă prezenta cazul unui judecător. Va trebui să completați un formular de solicitare în care să detaliați motivul pentru care nu sunteți de acord cu decizia dvs. de nivel 2. Contestația dvs. va fi ridicată la nivelul 3 numai dacă atinge o valoare stabilită în dolari.
• Biroul de audieri Medicare și revizuirea contestațiilor. Comisia de recurs va revizui decizia ALJ luată la nivelul 3. Puteți solicita acest lucru completând un formular și trimitându-l către consiliu. Dacă consiliul nu vă aud cazul în termen de 90 de zile, puteți trece la nivelul 5.
• Instanță federală (judiciară). Va trebui să contestați o sumă stabilită pentru ca recursul dvs. să fie audiat de o instanță federală. Acesta este ultimul nivel de apel.

Cum depun o plângere?

• Dacă nemulțumirea dvs. se referă la serviciul pe care l-ați primit de la un furnizor de Medicare, contactați BFCC-QIO.
• Dacă nemulțumirea dvs. se referă la planul dvs. Medicare, utilizați formularul de plângere Medicare.
• Dacă aveți nevoie de ajutor pentru reclamație, contactați Programul local de asistență medicală de stat (SHIP) pentru sfaturi și asistență gratuite.

De luat masa

• Aveți dreptul de a contesta deciziile pe care Medicare le ia cu privire la acoperirea dvs.
• Va trebui să furnizați dovada că articolul, serviciul sau testul dvs. neacoperit ar trebui acoperit sau că o penalizare este incorectă.
• Puteți obține un apel rapid dacă Medicare încetează să vă acopere șederea într-un spital, o unitate medicală specializată sau într-un alt mediu internat.
• Veți auzi o decizie cu privire la contestație în termen de 60 de zile.