Având în vedere că luna septembrie este oficial „Luna sănătoasă a îmbătrânirii”, ne gândim bineînțeles la ce se întâmplă cu PWD-urile dependente de insulină (persoanele cu diabet) pe măsură ce îmbătrânesc.
Dacă dvs. sau o persoană dragă cu diabet se întâmplă să vă îndreptați către o casă de bătrâni, este o veste destul de proastă: îngrijirea diabetului în casele de bătrâni constituie furtuna perfectă.
În primul rând, populația îmbătrânește, deci există acum mai mulți bătrâni decât oricând și numărul lor este în creștere. Mulțimea de peste 65 de ani reprezintă acum 15% din populație. În al doilea rând, persoanele în vârstă au rate ridicate de diabet de tip 2; de fapt, mai mult de un sfert din americanii cu vârsta peste 65 de ani au diabet. Și, în al treilea rând, îmbunătățirile în îngrijirea diabetului au crescut durata de viață a persoanelor cu diabet, deși nu întotdeauna le lasă în cea mai bună formă. Rezultatul?
O explozie a numărului de pacienți la diabet zaharat la domiciliu. O explozie care a lăsat comunitatea medicală zbuciumată, pacienții și familiile confuze și - în unele cazuri - avocații din procese babe.
La ultimul număr, CDC spune că există 15.600 de case de îngrijire medicală în Statele Unite, care găzduiesc 1,4 milioane de rezidenți de îngrijire pe termen lung (LTC). Estimările variază, dar o serie de studii estimează că între 25-34% din această populație are diabet, iar experții sunt de acord că acest procent va continua să crească în următoarele decenii.
Este o populație scumpă. În 2012, cel mai recent an pentru care sunt disponibile date, PWD-urile din unitățile de îngrijire pe termen lung au acumulat o filă medicală de 19,6 miliarde de dolari, care reprezintă mai mult de 12% din întreg costul medical național al diabetului. Costurile sunt atât de mari încât unele facilități au început să taxeze suplimentar pentru gestionarea diabetului.
Cu toți banii cheltuiți, te-ai aștepta la rezultate grozave, nu-i așa? Ei bine ... un studiu care a făcut o analiză grafică a 14 case de îngrijire medicală nu a putut găsi un singur pacient care a primit standardul de bază al Asociației Americane de Diabet (ADA).
Liniile directoare și înregistrările privind drogurile
Și care este standardul? A fost o țintă în mișcare, dar în februarie anul trecut - pentru prima dată - ADA a emis o declarație de poziție detaliată cu privire la îngrijirea diabetului la pacienții vârstnici din instituțiile de îngrijire pe termen lung (LTC), la fel ca și un comitet mixt al Japan Diabetes Society și al Japonia Geriatrics Society. Mai devreme, îndrumările clinice au venit din ghidurile de practică clinică ale Asociației Directorilor Medicali Americani și din activitatea combinată a Asociației Internaționale de Gerontologie și Geriatrie și a Grupului european de lucru pentru diabet pentru persoanele în vârstă.
Diferitele linii directoare se sincronizează destul de bine, dar luând în evidență ADA:
- Obiectivele glicemice trebuie personalizate
- Sunt preferate regimurile de tratament simplificate
- „Dieta pentru diabet” este „depășită”, ineficientă și ar trebui abandonată
- Trebuie evitată utilizarea insulinei glisante
ADA nu este singurul în această ultimă parte. De fapt, utilizarea insulinei la scară glisantă a fost adăugată la American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria pentru utilizarea potențial inadecvată a medicamentelor la adulții mai în vârstă (da, asta este un lucru). Totuși, ADA continuă să se gândească la insulinele bazale. În ceea ce privește alte medicamente pentru diabet, Glyburide este numită de ADA ca fiind cea mai gravă dintre sulfoniluree în ceea ce privește riscul hipo pentru o populație în vârstă; TZD-urile trebuie evitate doar datorită numărului de contraindicații și a numărului de comorbidități din populație; și DPP4 au fost priviți rău din cauza eficacității mai scăzute - ceea ce înseamnă că într-adevăr nu funcționează atât de bine - și sunt îndepărtați scump, pentru a porni.
Ce zici de vechiul, dar bun, Metformin? Vechiul standard de îngrijire era de a întrerupe utilizarea met la vârsta de 80 de ani, dar cercetările recente au confirmat multe documente.
Dar așteaptă o secundă, care sunt țintele de glucoză? După cum se dovedește, acolo este diavolul în detalii.
Hypo Reaper
ADA nu a tras niciun pumn în îndrumarea lor, spunând: „Riscul de hipoglicemie este cel mai important factor în determinarea obiectivelor glicemice din cauza consecințelor catastrofale asupra acestei populații”.
Ei bine, studiul ACCORD ne-a arătat că încercând prea mult să îmblânzim zahărul din sânge putem ucide persoanele în vârstă. Dar asta este doar vârful aisbergului într-o casă de bătrâni. Iată un fapt înfricoșător și puțin cunoscut: căderile sunt principala cauză de deces cauzată de răni în rândul persoanelor în vârstă și, desigur, o hipo este o rețetă bună pentru o cădere la un bătrân.
Și mai sunt.
Pacienții vârstnici sunt de fapt waaaaaay sunt mai predispuși să aibă ipoteze proaste decât cei dintre noi care suntem mai tineri. De ce? Să-i numim replicile biologice ale procesului normal de îmbătrânire. În primul rând, majoritatea vârstnicilor - PWD sau nu - au un anumit nivel de funcție renală afectată. Acest lucru interferează cu metabolismul sulfonilureelor și insulinei, prelungind efectul lor de scădere a glucozei și crescând astfel riscul de hipo. Bătrânii prezintă, de asemenea, reglare hormonală încetinită și contrareglare, tocind răspunsul normal al organismului la un nivel scăzut. În plus, mai ales într-un mediu de îngrijire medicală, bătrânii suferă de apetit variabil și aport de alimente, absorbția intestinală încetinită și efectele imprevizibile ale polifarmaciei (un cuvânt fantezist pentru utilizarea concomitentă a mai multor medicamente, care interacționează probabil în moduri negative).
De fapt, liniile directoare ADA menționează că „cei mai puternici predictori” ai hipopotamiei severe sunt vârsta avansată, spitalizarea recentă și polifarmacia - care este aproape profilul unui rezident tipic la o casă de îngrijire medicală.
Oarecum subiect, dar remarcabil, hipopotamele se prezintă diferit la vârstnici. În loc de inima bătând, transpirate, tremurând, suntem obișnuiți cu cei mai tineri PWD (și cu majoritatea asistentelor medicale), hipos la vârstnici prezenți într-un mod neuroglicopenic, cu confuzie, delir și amețeli, cu semne fizice mici sau deloc până la leșin.
Lasă-i doar în sus?
OK, deci dacă minimele sunt atât de periculoase, de ce să nu lăsăm doar rezidenții căminelor de îngrijire medicală cu BG mari? Ei bine, ar putea fi tentant, dar și acest curs are problemele sale. Maximele cronice duc la deshidratare, electroliți funky, incontinență urinară și multe altele.
Așadar, ADA ia poziția de mijloc, solicitând cu orice preț evitarea minimelor, evitând în același timp hiperglicemia „severă”. În ceea ce privește A1C, ADA solicită mai puțin de 8,5%, dar observă că „multe condiții” la pacientul cu LTC pot interfera cu testul A1C. În multe cazuri, ei spun destul de mult „uitați frigginul A1C” și solicitați ca glucoză înainte de masă de până la 200 să fie acceptabilă. Pentru pacienții la sfârșitul vieții, ADA spune că A1C nu are „nici un rol” și, în plus, nu există „niciun beneficiu” al controlului glicemic, cu excepția „evitării hiperglicemiei simptomatice”.
Deci, să vorbim mai multe despre sfârșitul vieții.
Durate de viață și procese
Glicemia ridicată ucide. Nu este un secret. Dar este un proces lent. Este nevoie de timp, cel puțin o jumătate de duzină de ani. Deci, cât timp mai are rezidentul tipic al unei instituții de îngrijire pe termen lung? Șocant de puțin. În medie, locuitorii trăiesc doar cinci luni într-o instalație LTC înainte de a muri.
Este o îngrijire proastă care îi ucide?
Avocații vor să crezi asta.
Internetul este plin de așa-numitele site-uri de informații despre casele de îngrijire medicală, cum ar fi Ghidul privind abuzul în casele de îngrijire cu aspect oficial (de la firma de avocatură Paul & Perkins), care enumeră câteva statistici șchiopătate despre diabet și persoanele în vârstă și apoi spune: „Casa de îngrijire necorespunzătoare îngrijirea diabeticilor poate provoca moartea prematură sau suferința evitabilă unei persoane dragi. Dacă o persoană crede că persoana iubită ar fi putut fi vătămată ca urmare a neglijenței personalului casei de îngrijire medicală, ar putea fi bine deservită pentru a contacta un avocat calificat cu privire la intentarea unui proces. ”
Deci, există o mulțime de procese pentru abuzul la domiciliu în tratamentul diabetului? Ei bine, sunt depuse multe, probabil ca urmare a lipsei de conștientizare a familiilor cu privire la duratele de viață de obicei scurte care urmează plasamentului în casele de îngrijire medicală, dar chiar și diabetul slab tratat ar fi puțin probabil să ucidă pe cineva atât de repede, mai ales în arena de tip 2. Totuși, câte dintre cazuri sunt câștigate în instanță? Nu mulți, dar un juriu a găsit o casă de bătrâni neglijentă în moartea unui tip 2 din Texas chiar anul acesta. A murit la o lună după sosire. De remarcat, personalul nu s-a adresat unui deget infectat până când a devenit negru și a avut un miros urât (ceea ce a dus la o amputare majoră și, în cele din urmă, la moartea sa). Apărarea lor a fost că el a fost grav bolnav la sosire, cu o mare varietate de condiții care necesită intervenție, dar au pierdut.
Nu se știe câte cazuri sunt soluționate în afara instanței.
Parada Problemelor
Dar neglijenta gravă a personalului în câteva cazuri deoparte, să fim sinceri aici: Dacă sunteți într-un azil de bătrâni, nu sunteți în cea mai bună formă, acum sunteți? Majoritatea pacienților cu diabet zaharat din casele de îngrijire medicală au o serie de alte probleme de sănătate, majoritatea au un anumit nivel de dizabilitate fizică și mulți au și probleme cognitive. Și în plus față de toate acestea, ca și când nu ar fi suficient, nu este surprinzător, depresia este o plagă în rândul locuitorilor căminelor de bătrâni.
Deci, pacienții sunt extrem de complecși din punct de vedere medical și mulți sunt limitați în capacitatea lor de auto-îngrijire. Între timp, medicii din casele de îngrijire medicală rareori văd pacienți, iar personalul din linie este supra-lucrat, subinstruit și subplătit. Și majoritatea facilităților suferă de o rotație ridicată a personalului. Toate acestea tensionează continuitatea îngrijirii, ca să nu mai vorbim de calitate, și pune sub semnul întrebării cât de bine ar putea fi implementate chiar și cele mai bune linii directoare.
Dar, având în vedere durata scurtă de viață, contează chiar diabetul în capitolele finale ale vieții?
Prioritizarea confortului
Având în vedere toate provocările, ADA solicită o concentrare simplă: calitatea vieții rămase. Pur și simplu faceți tot ce este necesar pentru a face viața cât mai ușoară și confortabilă posibil cât durează. ADA spune că personalul medical al căminelor de bătrâni ar trebui să se străduiască să îmbunătățească managementul, asigurând în același timp un risc mai mic de hipo. Cu alte cuvinte, încercați să mergeți o frânghie strânsă pe mijlocul controlului glucozei. Sau, citându-l pe Charles Crecelius, MD, PhD, CMD, FACP, când vine vorba de controlul zahărului din sânge la pacienții vârstnici din case de bătrâni, „Nu fi leneș, dar nu fi nebun”.
