- Scrisorile de refuz Medicare vă informează cu privire la serviciile care nu vor fi acoperite din mai multe motive.
- Există mai multe tipuri diferite de scrisori, în funcție de motivul refuzului.
- Scrisorile de respingere ar trebui să includă informații despre modul de apelare a deciziei.
Veți primi o scrisoare de refuz Medicare atunci când Medicare refuză acoperirea unui serviciu sau articol sau dacă un anumit articol nu mai este acoperit. De asemenea, veți primi o scrisoare de respingere dacă primiți în prezent îngrijiri și v-ați epuizat beneficiile.
După ce primiți o scrisoare de respingere, aveți dreptul de a contesta decizia Medicare. Procesul de contestație variază în funcție de ce parte a acoperirii dvs. Medicare a fost refuzată.
Să analizăm mai atent motivele pentru care ați putea primi o scrisoare de respingere și pașii pe care îi puteți face de acolo.
De ce am primit o scrisoare de refuz Medicare?
Medicare poate emite scrisori de respingere din diferite motive. Exemplul acestor motive include:
- Ați primit servicii pe care planul dvs. nu le consideră necesare din punct de vedere medical.
- Aveți un plan Medicare Advantage (Partea C) și ați ieșit în afara rețelei de furnizori pentru a primi îngrijire.
- Formularul planului dvs. de medicamente eliberate pe bază de rețetă nu include un medicament pe care l-a prescris medicul dumneavoastră.
- Ați atins limita pentru numărul de zile în care ați putea primi îngrijire într-un centru medical specializat.
Când primiți o scrisoare de respingere Medicare, aceasta include de obicei informații specifice cu privire la modul de apelare a deciziei. Vom analiza detaliile procesului de contestație mai târziu în acest articol.
Tipuri de scrisori de respingere
Medicare vă poate trimite câteva tipuri diferite de scrisori de respingere. Aici vom discuta despre câteva tipuri obișnuite de scrisori pe care le-ați putea primi.
Notificare generică sau Notificare privind neacoperirea Medicare
Veți primi o Notificare de neacoperire a Medicare dacă Medicare încetează să acopere îngrijirea pe care o primiți de la o unitate de reabilitare ambulatorie, de la o agenție de sănătate la domiciliu sau de la o unitate medicală specializată. Uneori, Medicare poate anunța un furnizor medical care vă contactează. Trebuie să fiți notificat cu cel puțin 2 zile calendaristice înainte de încheierea serviciilor.
Notificare avansată privind beneficiarul facilității de asistență medicală calificată
Această scrisoare vă va anunța despre un serviciu sau un articol viitoare la o unitate de asistență medicală calificată pe care Medicare nu o va acoperi. În acest caz, Medicare a considerat că serviciul nu este rezonabil din punct de vedere medical și necesar. Serviciul ar putea fi, de asemenea, considerat custodial (nu este legat de medic), ceea ce nu este acoperit.
Puteți primi, de asemenea, această notificare dacă sunteți aproape de întâlnirea sau depășirea zilelor permise în conformitate cu partea A.
Notificare în avans a beneficiarului pentru taxa de serviciu
Această notificare este dată când Medicare a refuzat serviciile în conformitate cu partea B. Exemplele de posibile servicii și articole refuzate includ unele tipuri de terapie, consumabile medicale și teste de laborator care nu sunt considerate necesare din punct de vedere medical.
Notificare privind refuzul acoperirii medicale (Notificare privind refuzul integrat)
Această notificare este destinată beneficiarilor Medicare Advantage și Medicaid, motiv pentru care se numește Notificare de refuz integrat. Poate refuza acoperirea totală sau parțială sau vă poate anunța că Medicare întrerupe sau reduce un curs de tratament autorizat anterior.
BacsisDacă vreuna dintre părțile scrisorii dvs. de respingere nu vă este neclară, puteți apela Medicare la 1-800-MEDICARE sau puteți contacta compania de asigurări pentru mai multe informații.
Cum pot depune o contestație?
Dacă considerați că Medicare a comis o eroare în refuzul acoperirii, aveți dreptul să faceți apel la decizie. Exemple de moment în care s-ar putea să doriți să faceți apel includ o cerere respinsă pentru un serviciu, un medicament eliberat pe bază de rețetă, un test sau o procedură care considerați că este necesară din punct de vedere medical.
Modul în care depuneți o contestație depinde adesea de care parte Medicare se încadrează cererea. Iată un ghid rapid despre când și cum să depuneți o cerere:
Dacă aveți Medicare partea C și sunteți nemulțumit de modul în care planul dvs. v-a tratat în timpul procesului de contestație, puteți depune o plângere (reclamație) la Programul dvs. de asistență de asigurări de sănătate de stat.
Citiți cu atenție procesul de contestație al planului. Scrisoarea dvs. de respingere va include de obicei informații sau chiar un formular pe care îl puteți utiliza pentru a depune o contestație. Completați complet formularul, inclusiv numărul dvs. de telefon, și semnați-vă numele.
Adresați-vă medicului dumneavoastră pentru a vă ajuta cu apelul. Furnizorul dvs. poate furniza o declarație despre motivul pentru care procedura, testul, elementul, tratamentul sau medicamentul în cauză sunt necesare din punct de vedere medical. Un furnizor de echipamente medicale poate trimite o scrisoare similară atunci când este necesar.
Ce altceva pot face?
După ce primiți scrisoarea de respingere a Medicare și ați decis să o contestați, contestația dvs. va parcurge de obicei cinci pași. Acestea includ:
- Nivelul 1: redeterminare (recurs) din planul dvs.
- Nivelul 2: revizuire de către o entitate de revizuire independentă
- Nivelul 3: revizuire de către Oficiul pentru audieri și contestații Medicare
- Nivelul 4: revizuire de către Consiliul de Apel Medicare
- Nivelul 5: control judiciar de către o instanță de district federal (de obicei trebuie să fie o cerere care depășește suma minimă în dolari, care este de 1.670 USD pentru 2020)
Este foarte important să citiți cu atenție și să înțelegeți scrisoarea de respingere pentru a evita respingerea ulterioară a procesului de contestație. De asemenea, puteți lua alte acțiuni pentru a vă ajuta să realizați acest lucru:
- Recitiți regulile planului pentru a vă asigura că le respectați în mod corespunzător.
- Adunați cât mai mult sprijin de la furnizori sau alt personal medical cheie pentru a vă susține cererea.
- Completați fiecare formular cât mai atent și exact posibil. Dacă este necesar, rugați o altă persoană să vă ajute cu reclamația dvs.
În viitor, puteți evita refuzul acoperirii solicitând o preautorizare de la compania dvs. de asigurări sau Medicare.
De luat masa
- Puteți primi o scrisoare de refuz Medicare dacă nu respectați regulile unui plan sau dacă beneficiile dvs. s-au epuizat.
- O scrisoare de respingere va include de obicei informații cu privire la modul de a contesta o decizie.
- Apelarea deciziei cât mai repede posibil și cu cât mai multe detalii de susținere posibil poate ajuta la rasturnarea deciziei.
-good-or-bad.jpg)
.jpg)
