Medicare și planuri de prescripție medicală: cum funcționează?

Medicamentele sunt scumpe și, potrivit unui nou sondaj al Fundației Familiei Kaiser, 23% dintre adulții în vârstă spun că le este greu să plătească medicamentele pe bază de rețetă. Acoperirea accesibilă a medicamentelor este importantă pentru majoritatea americanilor.

Vestea bună este că există mii de planuri Medicare care pot ajuta la compensarea costurilor medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Medicare are mai multe părți diferite care oferă beneficii pe bază de rețetă pe baza planului individual ales.

Medicare Partea D oferă cea mai largă acoperire de prescripție bazată pe îndeplinirea criteriilor specifice planului. Dar Medicare partea A și partea B oferă, de asemenea, o acoperire limitată a medicamentelor eliberate pe bază de rețetă.

Să aruncăm o privire mai atentă asupra diferitelor părți Medicare și acoperirea pe bază de rețetă.

Planuri de prescripție medicală Medicare

Medicare are patru părți majore care oferă beneficii diferite: spital (partea A), ambulatoriu (partea B), medicamente eliberate pe bază de rețetă (partea D) și Medicare Advantage (partea C), care acoperă multe dintre aceste opțiuni și câteva alte facilități suplimentare.

Partea A (spital)

Partea A Medicare acoperă sejururile în spital, șederile în centre de asistență medicală calificate, ospiciul și sănătatea la domiciliu atunci când sunt îndeplinite anumite criterii. Medicamentele pe care le primiți ca parte a îngrijirii dumneavoastră sunt în general acoperite.

În unele cazuri, dacă partea A nu acoperă costurile dvs. de sănătate la domiciliu, partea B le poate acoperi. În partea A, trebuie să aveți un spital internat de 3 zile sau să aveți un centru de asistență medicală calificat pentru a fi acoperit sănătatea la domiciliu. Partea B nu are această cerință.

Asistență medicală forțată, dacă partea A nu acoperă medicamentele dvs., partea Dplan le poate acoperi.

Nu există deductibile pentru asistență medicală calificată, hospice sau beneficii de îngrijire a sănătății la domiciliu.

Sub îngrijirea unui ospiciu, există o coplată pentru medicamente.

Partea B (medicală)

Partea B oferă acoperire pentru medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală, care sunt administrate de obicei la cabinetul unui medic, la un centru de dializă sau la alte spitale ambulatorii. Medicamentele trebuie administrate de un furnizor de asistență medicală autorizat.

În general, acestea sunt medicamente administrate prin injecție sau perfuzie și care nu sunt autoadministrate de dumneavoastră. Dar unele medicamente pentru chimioterapie pentru cancer oral și medicamente anti-greață sunt acoperite de partea B.

Unele medicamente acoperite de partea B includ:

• vaccin antigripal
• vaccin pneumococic
• Vaccinul împotriva hepatitei B pentru persoanele cu risc moderat până la creșterea hepatitei B, cum ar fi persoanele cu boală renală în stadiu final (ESRD)
• unele medicamente pentru cancer
• unele medicamente anti-greață
• medicamente stimulatoare de eritropoietină, cum ar fi epoetina alfa (Procrit) pentru anemie
• tetanos împușcat după o leziune
• medicamente injectabile pentru osteoporoză după o fractură la femeile aflate în postmenopauză
• medicamente imunosupresoare după transplant
• nutriție enterală și parenterală administrată intravenos sau prin tub de alimentare
• imunoglobulină intravenoasă

Partea C (Medicare Advantage)

Planurile Medicare Advantage includ opțiuni HMO și PPO. Aceste planuri pot avea, de asemenea, opțiuni pentru unele beneficii suplimentare, cum ar fi stomatologia, vederea și auzul.

Dacă vă înscrieți într-un plan Medicare Advantage, puteți alege acoperirea părții D ca parte a beneficiilor dumneavoastră. Nu puteți avea partea C și un plan separat partea D pentru acoperirea medicamentelor. Toate planurile din partea C trebuie să acopere medicamentele din partea A și B.

Partea D (acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă)

Planurile din partea D acoperă costul medicamentelor eliberate pe bază de rețetă aprobate de FDA și care nu sunt acoperite de partea A sau partea B.

Medicamentele acoperite se bazează pe planul specific pe care îl alegeți și pe formularul planului sau pe lista de medicamente acoperite. Costurile rețetei dvs. depind de costurile din buzunar, cum ar fi deductibile și copagări.

Partea D nu acoperă anumite medicamente excluse, cum ar fi:

• medicamente fără prescripție medicală
• agenți cosmetici
• medicamente pentru fertilitate
• medicamente pentru slăbit

Medigap (suplimentar)

Medigap poate fi adăugat la acoperirea părților A și B pentru a vă ajuta să plătiți costurile din buzunar, cum ar fi copagări și deductibile. Există 14 planuri cu litere, de la A la N.

Diferite companii de asigurări au planuri diferite. Cu toate acestea, planurile de asigurare Medigap nu acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă. De asemenea, nu puteți purta atât o asigurare Medigap, cât și un plan Partea C.

Alte optiuni

Alte opțiuni pentru a ajuta la costurile medicamentelor eliberate pe bază de rețetă includ:

• Centre de sănătate calificate federal (FQHC). Acestea sunt centre de sănătate cu finanțare federală, care uneori vă pot ajuta să vă scădeați copagamentele pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă. Puteți întreba dacă sunteți eligibil pentru ajutor pentru coplată.
• Partea D Subvenție cu venituri mici (LIS). Numit și Ajutor suplimentar, acest program ajută la plata primelor și la scăderea copagamentelor de medicamente. Dacă vă calificați, ați plăti 3,60 USD pentru medicamente generice și 8,95 USD pentru medicamente de marcă în 2020. S-ar putea să vă calificați pentru ajutor complet sau parțial. În continuare trebuie să selectați un plan Partea D și este posibil să fiți eligibil să vă înscrieți în perioada de înscriere specială dacă vă calificați pentru ajutor suplimentar.
• Programe de asistență pentru pacienți (PAP). Acestea sunt oferite direct prin intermediul companiilor farmaceutice. Este posibil să fiți eligibil pentru reduceri sau să nu plătiți nimic pentru medicamentele dvs. Adresați-vă medicului dumneavoastră dacă sunteți eligibil și despre înscriere.
• Programe de asistență farmaceutică de stat (SPAP). Aceste programe ajută la plata rețetelor și a altor costuri legate de medicamente. Verificați dacă statul dvs. are un plan și dacă vă calificați.

În plus față de aceste programe, există grupuri de advocacy și organizații nonprofit care ajută la costurile prescripției. De asemenea, atunci când vă înscrieți pentru un plan Partea D, analizați economiile de costuri care sunt disponibile pe baza medicamentelor pe care le luați.

Care este vârsta de eligibilitate pentru acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă Medicare?

Sunteți eligibil pentru beneficii pe bază de rețetă atunci când deveniți eligibil pentru Medicare. Pentru majoritatea oamenilor, devii eligibil cu 3 luni înainte până la 3 luni de la 65 de ani.

Dacă primiți prestații de securitate socială, sunteți eligibil pentru Medicare și veți fi înscris automat în partea A și B.

Care sunt excepțiile de la eligibilitatea pentru acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă Medicare?

Există câteva excepții de la eligibilitatea Medicare. Dacă aveți ESRD, sunteți eligibil pentru Medicare înainte de a împlini 65 de ani.

De asemenea, dacă ați primit plăți de invaliditate pentru securitate socială timp de cel puțin 2 ani, sunteți eligibil cu 3 luni înainte până la 3 luni după a 25-a lună de la care ați primit prestații. De asemenea, vă puteți înscrie la un plan Partea D sau la un plan MA.

Termene importante Medicare

• 1 ianuarie - 31 martie. Vă puteți alătura Medicare Original în acest timp (partea A și B) și puteți schimba sau renunța la planurile Medicare Advantage cu acoperire partea D în acest timp.
• 1 aprilie-30 iunie. În acest interval de timp, dacă nu v-ați înscris niciodată într-un plan Partea D când v-ați înscris la Medicare partea A și B, vă puteți înscrie o singură dată. Pentru a face modificări de plan sau pentru a renunța la partea D după prima dată, trebuie să așteptați perioada de înscriere deschisă în octombrie.
• 15 octombrie – dec. 7. Aceasta este înscrierea deschisă pentru Medicare Partea D. Puteți să vă înscrieți, să modificați sau să renunțați la un plan în această perioadă în fiecare an. Noi beneficii încep în ianuarie. Amintiți-vă, Medicare adaugă o penalizare de 1% atât timp cât aveți Medicare dacă nu aveți acoperire de medicamente și nu vă alăturați unui plan Partea D în termen de 63 de zile de la perioada de eligibilitate. Chiar și cu planurile Medicare Advantage, aveți nevoie de un plan Partea D adăugat.
• Pe la 65 de ani. Vă puteți alătura Medicare partea A și B și puteți adăuga acoperirea părții D cu 3 luni înainte până la 3 luni după împlinirea a 65 de ani. Dacă primiți prestații de securitate socială, veți fi automat înscriși în partea A și B atunci când împliniți 65 de ani. Va trebui să adăugați acoperirea părții D dacă nu aveți acoperire de medicamente de la o altă sursă, cum ar fi un angajator, VA, uniunea dvs. sau altă sursă.
• Termenul de înscriere special. Nu trebuie să vă alăturați Medicare la 65 de ani dacă aveți acoperire de la angajator sau alte surse. Acoperirea trebuie să fie cel puțin la fel de bună ca Original Medicare. Odată ce această acoperire se oprește, aveți la dispoziție 8 luni pentru a vă înscrie la Medicare sau pentru a primi penalități de primă. Aceasta include acoperirea părții D.

De asemenea, vă puteți înscrie pentru acoperirea părții D sau puteți schimba planurile dacă planul dvs. nu mai oferă acoperire, vă mutați într-o zonă în care planul dvs. nu oferă acoperire, vă calificați pentru ajutor suplimentar sau pentru alte situații speciale.

De luat masa

Medicamentele prescrise sunt acoperite în câteva moduri diferite cu Medicare. Există mii de planuri Partea D și planuri Medicare Advantage pentru a alege, în funcție de locul în care locuiți. Partea A și B oferă o acoperire limitată pe bază de rețetă.

Alegeți cel mai bun plan pe baza medicamentelor pe care le luați și a costurilor din buzunar ale planului.

Pentru a afla mai multe despre acoperirea medicamentelor și părțile specifice, sunați la 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) sau vizitați Medicare.gov.

De asemenea, puteți vorbi cu cineva la Programul de asistență medicală de stat (SHIP) din statul dvs.