La începutul anilor 2000, când erau doar doi psihiatri care deserveau peste 12 milioane de oameni, Zimbabwe a trebuit să devină creativ pentru a trata depresia. Acum, o idee strălucitoare - Banca Prieteniei - se răspândește în toate părțile.
Dixon Chibanda a petrecut mai mult timp cu Erica decât majoritatea celorlalți pacienți ai săi. Nu problemele ei erau mai grave decât ale altora - ea era doar una dintre mii de femei la mijlocul anilor 20 cu depresie în Zimbabwe. S-a întâmplat pentru că a călătorit peste 160 de mile pentru a-l întâlni.
Erica locuia într-un sat îndepărtat, amplasat în zonele înalte din estul Zimbabwe, lângă granița cu Mozambic. Coliba cu acoperiș de paie a familiei sale era înconjurată de munți. Au avut tendința de a folosi produse de bază, cum ar fi porumbul și au ținut pui, capre și bovine, vândând surplus de lapte și ouă pe piața locală.
Erica își promovase examenele la școală, dar nu a reușit să-și găsească un loc de muncă. Familia ei, credea ea, își dorea doar să găsească un soț. Pentru ei, rolul unei femei era să fie soție și mamă. Se întrebă care ar putea fi prețul miresei ei. O vacă? Câteva capre? După cum sa dovedit, bărbatul cu care spera să se căsătorească a ales o altă femeie. Erica se simțea total lipsită de valoare.
A început să se gândească prea mult la problemele ei. De nenumărate ori, gândurile i se învârteau prin cap și începeau să tulbure lumea din jurul ei. Nu putea vedea nicio pozitivitate în viitor.
Având în vedere importanța pe care Erica o va avea în viitorul Chibandei, s-ar putea spune că întâlnirea lor a fost destinată. În realitate, a fost doar produsul unor cote extrem de mari. La acea vreme, în 2004, existau doar doi psihiatri care lucrau în domeniul sănătății publice în întregul Zimbabwe, o țară de peste 12,5 milioane de oameni. Ambele au avut sediul în Harare, capitala.
Spre deosebire de colegii săi de la Spitalul Central din Harare, Chibanda s-a îmbrăcat lejer în tricou, blugi și dresuri de alergat. După ce și-a finalizat pregătirea psihiatrică la Universitatea din Zimbabwe, își găsise de lucru ca consultant itinerant pentru Organizația Mondială a Sănătății.Pe măsură ce a introdus o nouă legislație în domeniul sănătății mintale în Africa subsahariană, el a visat să se stabilească în Harare și să deschidă un cabinet privat - obiectivul, spune el, pentru majoritatea medicilor din Zimbabwe atunci când se specializează.
Erica și Chibanda s-au întâlnit în fiecare lună timp de aproximativ un an, așezat unul față de altul într-un mic birou din clădirea spitalului cu un etaj. El i-a prescris Erica un antidepresiv de modă veche numit amitriptilină. Deși a venit cu o serie de efecte secundare - gură uscată, constipație, amețeli - probabil că acestea se vor estompa în timp. După o lună sau ceva, spera Chibanda, Erica ar putea să facă față mai bine dificultăților de acasă în zonele înalte.
Puteți depăși unele evenimente din viață, oricât de grave ar fi acestea, când acestea vor apărea pe rând sau într-un număr mic. Însă, atunci când sunt combinați, pot face ghiocel și pot deveni ceva cu totul mai periculos.
Pentru Erica, a fost letal. Și-a luat propria viață în 2005.
Astăzi, aproximativ 322 de milioane de oameni din întreaga lume trăiesc cu depresie, majoritatea în națiunile non-occidentale. Este principala cauză a handicapului, judecată după câți ani sunt „pierduți” de o boală, totuși doar un mic procent din persoanele cu boală primesc un tratament care s-a dovedit a fi de ajutor.
În țările cu venituri mici, precum Zimbabwe, peste 90% dintre oameni nu au acces la terapii de vorbire bazate pe dovezi sau la antidepresive moderne. Estimările variază, dar chiar și în țările cu venituri mari, cum ar fi Marea Britanie, unele cercetări arată că aproximativ două treimi dintre persoanele cu depresie nu sunt tratate.
După cum a spus Shekhar Saxena, directorul Departamentului de Sănătate Mintală și Abuz de Substanțe din cadrul Organizației Mondiale a Sănătății: „Când vine vorba de sănătate mintală, suntem cu toții țări în curs de dezvoltare”.
Peste un deceniu mai târziu, viața și moartea lui Erica se află în fața minții lui Chibanda. „Am pierdut un număr destul de mare de pacienți prin sinucidere - este normal”, spune el. „Dar cu Erica, am simțit că nu fac tot ce am putut.”
La scurt timp după moartea ei, planurile lui Chibanda au fost răsturnate pe cap. În loc să-și deschidă propria practică privată - un rol care, într-o anumită măsură, i-ar limita serviciile către cei bogați - el a fondat un proiect care urmărea să ofere îngrijiri de sănătate mintală celor mai defavorizate comunități din Harare.
„Există milioane de oameni ca Erica”, spune Chibanda.
În timpul pregătirii sale psihiatrice la Spitalul Maudsley din Londra, la sfârșitul anilor 1980, Melanie Abas s-a confruntat cu unele dintre cele mai severe forme de depresie cunoscute. „Abia mâncau, abia se mișcau, abia vorbeau”, spune despre pacienții săi Abas, acum lector superior de sănătate mintală internațională la King’s College London. „[Ei] nu puteau vedea nici un rost în viață”, spune ea. „Absolut, complet plat și fără speranță.”
Orice tratament care ar putea ridica această formă a bolii ar fi salvator. Vizitându-și casele și medicii generaliști, Abas s-a asigurat că astfel de pacienți își iau prescripția antidepresivelor suficient timp pentru ca aceștia să intre în vigoare.
Lucrând cu Raymond Levy, specialist în depresia de la sfârșitul vieții la Spitalul Maudsley, Abas a constatat că chiar și cele mai rezistente cazuri ar putea răspunde dacă oamenilor li s-ar administra medicamentul potrivit, la doza corectă, pe o durată mai lungă. Când această abordare a eșuat, ea a avut o ultimă opțiune: terapia electroconvulsivantă (ECT). Deși mult malignizat, ECT este o opțiune incredibil de eficientă pentru un număr mic de pacienți cu afecțiuni critice.
„Asta mi-a dat multă încredere timpurie”, spune Abas. „Depresia era ceva ce putea fi tratat atâta timp cât persistați.”
În 1990, Abas a acceptat o funcție de cercetare la școala de medicină a Universității din Zimbabwe și s-a mutat la Harare. Spre deosebire de astăzi, țara avea propria sa monedă, dolarul zimbabwean. Economia a fost stabilă. Hiperinflația și valizele de numerar pe care le necesita, erau la peste un deceniu distanță. Harare a fost poreclit Orașul Sunshine.
Pozitivitatea părea să se reflecte în mintea oamenilor care locuiau acolo. Un sondaj din orașul Harare a raportat că mai puțin de 1 din fiecare 4.000 de pacienți (0,001 la sută) care au vizitat secția ambulatorie au avut depresie. „În clinicile rurale, numărul diagnosticat ca fiind deprimat este încă mai mic”, a scris Abas în 1994.
În comparație, aproximativ 9% din femeile din Camberwell din Londra erau deprimate. În esență, Abas s-a mutat dintr-un oraș în care depresia era predominantă într-unul în care - aparent - era atât de rar încât abia dacă se observa.
Aceste date se încadrează perfect în mediul teoretic al secolului XX. Depresia, se spunea, era o boală occidentalizată, produs al civilizației. Nu a fost găsit în, de exemplu, în zonele înalte din Zimbabwe sau pe malul lacului Victoria.
În 1953, John Carothers, un psihiatru colonial care lucrase anterior la Spitalul Mental Mathari din Nairobi, Kenya, a publicat un raport pentru Organizația Mondială a Sănătății susținând exact acest lucru. El a citat mai mulți autori care au comparat psihologia africană cu cea a copiilor, cu imaturitatea. Și într-o lucrare anterioară, el a comparat „mintea africană” cu un creier european care a suferit o lobotomie.
Din punct de vedere biologic, credea el, pacienții săi erau la fel de nedezvoltate ca și țările în care locuiau. Erau caricaturi ale oamenilor primitivi în pace cu natura, care locuiau într-o lume fascinantă a halucinațiilor și a vrăjitorilor.
Thomas Adeoye Lambo, un psihiatru de frunte și membru al poporului yoruba din sudul Nigeriei, a scris că studiile lui Carothers nu sunt altceva decât „romane pseudo-științifice glorificate sau anecdote cu o subtilă prejudecată rasială”. El conținea atât de multe lacune și neconcordanțe, a adăugat el, „încât nu mai pot fi prezentate în mod serios ca observații valoroase de merit științific”.
Chiar și așa, puncte de vedere precum cele ale lui Carothers au avut ecou de-a lungul deceniilor de colonialism, devenind atât de obișnuite încât au fost considerate a fi oarecum truism.
„Însuși noțiunea că oamenii dintr-o națiune africană neagră în curs de dezvoltare ar putea avea nevoie de psihiatria în stil occidental sau ar putea beneficia de ea, pe cei mai mulți dintre colegii mei englezi i-au neliniștit serios”, a scris un psihiatru cu sediul în Botswana. „Au tot spus sau au sugerat:„ Dar cu siguranță nu sunt ca noi? Este graba vieții moderne, zgomotul, forfota, haosul, tensiunea, viteza, stresul care ne înnebunește pe toți: fără ele viața ar fi minunată. ’”
Chiar dacă depresia a fost prezentă la astfel de populații, s-a crezut că se exprimă prin plângeri fizice, fenomen cunoscut sub numele de somatising. La fel ca plânsul este o expresie fizică a tristeții, durerile de cap și durerile de inimă pot apărea dintr-o depresie subiacentă - „mascată”.
O metaforă utilă a modernității, depresia a devenit doar o altă diviziune între colonizatori și colonizați.
Abas, cu experiența sa în studii clinice solide, a păstrat astfel de puncte de vedere antropologice la distanță. În Harare, spune ea, deschiderea minții i-a permis să meargă la munca ei neclintită de opiniile din trecut.
În 1991 și 1992, Abas, soțul și colegul ei Jeremy Broadhead, și o echipă de asistenți locali și asistenți sociali au vizitat 200 de gospodării din Glen Norah, un district cu venituri mici și densitate mare din sudul Hararei. Aceștia au contactat liderii bisericii, oficialii de locuințe, vindecătorii tradiționali și alte organizații locale, câștigându-și încrederea și permisiunea de a intervieva un număr mare de rezidenți.
Deși nu exista un cuvânt echivalent pentru depresie în Shona, cea mai comună limbă din Zimbabwe, Abas a constatat că existau expresii locale care păreau să descrie aceleași simptome.
Prin discuții cu vindecătorii tradiționali și lucrătorii locali din domeniul sănătății, echipa ei a constatat acest lucru kufungisisa, sau „a gândi prea mult”, a fost cel mai frecvent descriptor al suferinței emoționale. Acest lucru este foarte asemănător cu cuvântul englezesc „ruminație” care descrie modelele negative de gândire care se află adesea la baza depresiei și anxietății. (Uneori diagnosticați împreună sub termenul umbrelă „tulburări mentale comune” sau CMD, depresia și anxietatea sunt adesea experimentate împreună.)
„Deși toate condițiile [socioeconomice] erau diferite”, spune Abas, „vedeam ceea ce am recunoscut ca fiind o depresie destul de clasică”.
Folosind termeni precum kufungisisa ca instrumente de screening, Abas și echipa ei au descoperit că depresia era aproape de două ori mai frecventă decât într-o comunitate similară din Camberwell.
Nici nu a fost vorba doar de dureri de cap sau dureri - a existat lipsa somnului și pierderea poftei de mâncare. O pierdere a interesului pentru activități odată plăcute. Și, o tristețe profundă (kusuwisisa) care este cumva separat de tristețea normală (suwa).
În 1978, sociologul George Brown a publicat Originile sociale ale depresiei, o carte seminală care a arătat că șomajul, bolile cronice la cei dragi, relațiile abuzive și alte exemple de stres social pe termen lung au fost adesea asociate cu depresia la femei.
Abas s-a întrebat dacă același lucru este adevărat la jumătate de lume distanță în Harare și a adoptat metodele lui Brown. Publicat într-un studiu în 1998, un sondaj puternic a apărut din sondajele sale. „[Am constatat] că, de fapt, evenimentele de aceeași gravitate vor produce aceeași rată de depresie, indiferent dacă locuiți în Londra sau dacă locuiți în Zimbabwe”, spune Abas. „Doar că, în Zimbabwe, au fost mult mai multe dintre aceste evenimente.”
La începutul anilor 1990, de exemplu, aproape un sfert dintre adulții din Zimbabwe erau infectați cu HIV. Fără medicamente, mii de gospodării și-au pierdut îngrijitorii, îngrijitorii sau ambii.
Pentru fiecare 1.000 de nașteri vii din Zimbabwe, în 1994, aproximativ 87 de copii au murit înainte de vârsta de cinci ani, o rată a mortalității de 11 ori mai mare decât cea din Marea Britanie. Moartea unui copil a lăsat în urmă durere, traume și, după cum au descoperit Abas și echipa ei, un soț care ar putea să-și abuzeze soția pentru „eșecul” ei ca mamă. Pentru a exacerba lucrurile, ceea ce a fost descris ca cea mai gravă secetă din memoria vie a lovit țara în 1992, secând albii râurilor, ucigând peste un milion de vite și lăsând dulapurile goale. Toți și-au luat treaba.
În plus față de rapoartele anterioare din Ghana, Uganda și Nigeria, lucrarea lui Abas a fost un studiu clasic care a ajutat la demonstrarea faptului că depresia nu era o boală occidentalizată, așa cum au crezut odinioară psihiatrii precum Carothers.
A fost o experiență umană universală.
Rădăcinile lui Dixon Chibanda se află în Mbare, un cartier cu venituri reduse din Harare, la o aruncătură de băț - chiar peste drumul Simon Mazorodze - de la Glen Norah. Bunica lui a locuit aici mulți ani.
Chiar dacă se află la o jumătate de oră de centrul orașului pe șosea, Mbare este considerat pe larg inima Hararei. (În calitate de chelner, m-am întâlnit într-o seară, a spus: „Dacă vii la Harare și nu vizitezi Mbare, atunci nu ai fost la Harare.”)
În centrul său se află o piață pe care oamenii vin din toată țara pentru a cumpăra sau vinde produse alimentare, produse electrice și îmbrăcăminte retro, adesea contrafăcută. Linia colibelor de lemn este o linie de salvare pentru mii, o oportunitate în fața adversităților inevitabile.
În mai 2005, partidul de guvernământ ZANU-PF, condus de Robert Mugabe, a inițiat Operațiunea Murambatsvina sau „Îndepărtați gunoiul”. A fost o eliminare la nivel național, impusă de armată, a mijloacelor de trai considerate fie ilegale, fie informale. Se estimează că 700.000 de persoane din toată țara, majoritatea deja în situații defavorizate, și-au pierdut locurile de muncă, casele sau ambele. Peste 83.000 de copii cu vârsta sub patru ani au fost afectați direct.
Acele locuri în care ar fi putut apărea rezistență, cum ar fi Mbare, au fost cele mai afectate.
Distrugerea și-a afectat și sănătatea mintală a oamenilor. Odată cu șomajul, lipsa adăpostului și foamea, depresia a găsit un loc unde să încolțească, ca buruienile printre moloz. Și cu mai puține resurse pentru a face față consecințelor distrugerii, oamenii erau înfășurați într-un cerc vicios de sărăcie și boli mintale.
Chibanda a fost printre primii oameni care au măsurat valoarea psihologică a operațiunii Murambatsvina. După examinarea a 12 clinici de sănătate din Harare, el a descoperit că peste 40% dintre oameni au obținut un scor înalt la chestionarele de sănătate psihologică, dintre care o mare majoritate a atins pragul clinic pentru depresie.
Chibanda a prezentat aceste descoperiri la o întâlnire cu oameni din Ministerul Sănătății și Îngrijirii Copilului și Universității din Zimbabwe. „Atunci s-a decis că trebuie făcut ceva”, spune Chibanda. „Și toată lumea a fost de acord. Dar nimeni nu știa ce putem face. ”
Nu erau bani pentru serviciile de sănătate mintală în Mbare. Nu a existat nicio opțiune de a aduce terapeuți din străinătate. Și asistentele medicale de acolo erau mult prea ocupate cu tratarea bolilor infecțioase, inclusiv a holerei, a TBC și a HIV. Oricare ar fi soluția - dacă una a existat de fapt - ea a trebuit să se bazeze pe resursele insuficiente pe care le avea deja țara.
Chibanda s-a întors la clinica Mbare. De data aceasta, a fost să dea mâna cu noii săi colegi: un grup de 14 femei în vârstă.
În rolul lor de lucrători din domeniul sănătății comunitare, bunicile lucrează pentru clinici de sănătate din Zimbabwe din anii 1980. Munca lor este la fel de diversă ca mii de familii pe care le vizitează și include sprijinirea persoanelor cu HIV și TBC și oferirea de educație comunitară pentru sănătate.
„Ei sunt custodii sănătății”, spune Nigel James, ofițerul de promovare a sănătății la clinica Mbare. „Aceste femei sunt foarte respectate. Atât de mult încât, dacă încercăm să facem ceva fără ele, este obligat să eșueze ”.
În 2006, li s-a cerut să adauge depresie pe lista lor de responsabilități. Ar putea oferi terapii psihologice de bază pentru oamenii din Mbare?
Chibanda era sceptic. „La început, m-am gândit: cum ar putea funcționa acest lucru, cu bunicile astea?” el spune. „Nu sunt educați. Mă gândeam, într-un sens foarte occidental, biomedical: ai nevoie de psihologi, ai nevoie de psihiatri. ”
Această viziune a fost și este încă obișnuită. Dar Chibanda a descoperit curând ce resursă erau bunicile. Nu numai că erau membri ai comunității de încredere, oameni care rareori își părăseau orașele, dar puteau traduce și termeni medicali în cuvinte care să rezoneze cultural.
Cu clădirile clinicii deja pline de pacienți cu boli infecțioase, Chibanda și bunicile au decis că o bancă de lemn așezată sub umbra unui copac ar oferi o platformă adecvată pentru proiectul lor.
La început, Chibanda a numit-o Bancă de sănătate mintală. Bunicile au crezut că sună prea medical și au fost îngrijorate că nimeni nu ar vrea să stea pe o astfel de bancă. Și au avut dreptate - nimeni nu a făcut-o. Prin discuțiile lor, Chibanda și bunicile au venit cu un alt nume: Chigaro Chekupanamazano sau, după cum s-a cunoscut, Banca Prieteniei.
Chibanda citise cum Abas și echipa ei folosiseră o scurtă formă de terapie psihologică numită terapie de rezolvare a problemelor la începutul anilor '90. Chibanda a crezut că ar fi cel mai relevant pentru Mbare, un loc în care problemele de zi cu zi se găsesc din abundență. Terapia de rezolvare a problemelor își propune să meargă direct la potențialii factori declanșatori ai suferinței: problemele sociale și factorii stresanți din viață. Pacienții sunt îndrumați către propriile soluții.
În același an în care Abas și-a publicat lucrarea de la Glen Norah, a fost pusă în aplicare o altă piesă din ceea ce avea să devină Banca Prieteniei. Vikram Patel, profesor de sănătate globală Pershing Square la Harvard Medical School și cofondator al proiectului Sangath condus de comunitate în Goa, India, a adoptat cercetarea lui Abas asupra limbajelor locale ale suferinței pentru a crea un instrument de screening pentru depresie și alte probleme psihice comune. tulburări. El l-a numit Shona Symptom Questionnaire, sau SSQ-14.
A fost un amestec de local și universal, de kufungisisa și depresie. Și a fost incredibil de simplu. Cu doar un stilou și hârtie, pacienții răspund la 14 întrebări, iar lucrătorul lor din sănătate ar putea stabili dacă au nevoie de tratament psihologic.
În ultima săptămână, se gândiseră prea mult? Se gândiseră să se sinucidă? Dacă cineva a răspuns „da” la opt sau mai multe dintre întrebări, a fost considerat că are nevoie de ajutor psihiatric. Mai puțin de opt și nu au fost.
Patel recunoaște că acesta este un punct de tăiere arbitrar. Este cel mai bun dintr-o situație proastă. Într-o țară cu puține servicii de sănătate, SSQ-14 este un mod rapid și rentabil de a aloca tratamente rare.
Deși Chibanda a găsit studii care arată că instruirea membrilor comunității sau a asistentelor medicale în intervenții de sănătate mintală ar putea reduce povara depresiei în Uganda rurală și în Chile, el știa că succesul nu era garantat.
Patel, de exemplu, după ce s-a mutat înapoi în casa sa din India la sfârșitul anilor '90, a constatat că tratamentul psihologic nu era mai bun decât să le ofere pacienților un placebo. De fapt, administrarea pacienților cu fluoxetină (Prozac) a fost cea mai rentabilă opțiune.
Chibanda, gândindu-se la zilele sale în ambulatoriu cu Erica, știa că aceasta nu era o opțiune. „Nu a existat fluoxetină”, spune el. „Uită de asta”.
La sfârșitul anului 2009, Melanie Abas lucra la King’s College din Londra când a primit un telefon. „Nu mă cunoști”, își amintește un bărbat spunând. El i-a spus că a folosit munca ei în Mbare și cum părea să funcționeze. Chibanda i-a povestit despre Băncile Prieteniei, bunicile și despre pregătirea lor într-un tratament de „șapte pași” pentru depresie, forma terapiei de rezolvare a problemelor pe care Abas o folosise într-una din primele sale lucrări în 1994.
Observații despre kufungisisa fusese blocat în sălile de așteptare și în holurile de la clinica de sănătate din Mbare. În biserici, secții de poliție și în interiorul caselor clienților lor, bunicile discutau despre munca lor și explicau cum „a gândi prea mult” poate duce la probleme de sănătate.
În 2007, Chibanda a încercat banca prieteniei în trei clinici din Mbare. Deși rezultatele au fost promițătoare - la 320 de pacienți, a existat o reducere semnificativă a simptomelor depresive după trei sau mai multe ședințe pe bancă - el era încă îngrijorat în legătură cu spusele lui Abas.
El a crezut că datele sale nu sunt suficient de bune pentru publicare. Fiecare pacient a primit doar șase ședințe pe bancă și nu a existat nicio urmărire. Ce se întâmplă dacă au recidivat la o lună după proces? Și nu a existat un grup de control, esențial pentru a exclude faptul că un pacient nu beneficiază doar de întâlnirea cu lucrătorii de sănătate de încredere și de petrecerea timpului departe de problemele lor.
Abas nu a mai fost în Zimbabwe din 1999, dar a simțit totuși o legătură profundă cu țara în care a trăit și a lucrat timp de doi ani și jumătate. A fost încântată să afle că munca ei a continuat după ce a părăsit Zimbabwe. Imediat, a decis să ajute.
Chibanda a călătorit la Londra pentru a se întâlni cu Abas în 2010. Ea l-a prezentat persoanelor care lucrează la programul IAPT (Îmbunătățirea accesului la terapii psihologice) la Spitalul Maudsley, un proiect la nivel național care a început cu câțiva ani mai devreme. Între timp, Abas a analizat datele pe care i le trimisese. Împreună cu Ricardo Araya, un coautor al unui proces privind utilizarea acestor tipuri de tratament psihologic în Santiago, Chile, a considerat că este demn de publicat.
În octombrie 2011, a fost publicat primul studiu din cadrul Băncii Prieteniei. Următorul pas a fost completarea golurilor - adăugarea unui control și includerea unui control. Împreună cu colegii săi de la Universitatea din Zimbabwe, Chibanda a solicitat finanțare pentru efectuarea unui studiu controlat randomizat, unul care ar împărți pacienții din Harare în două grupuri. S-ar întâlni cu bunicile și ar primi terapie pentru rezolvarea problemelor. Celălalt ar primi forma obișnuită de îngrijire (controale regulate, dar nu terapie psihologică).
La 24 de clinici de sănătate din Harare, peste 300 de bunici au fost instruite într-o formă actualizată de terapie de rezolvare a problemelor.
Întrucât sărăcia sau șomajul erau adesea la baza problemelor oamenilor, bunicile și-au ajutat clienții să înceapă propriile forme de generare a veniturilor. Unii le-au cerut rudelor un mic kickstarter pentru a cumpăra și vinde mărfurile alese, în timp ce alții au croșetat genți de mână, cunoscute sub numele de Zee Bags, din benzi colorate de plastic reciclat (inițial o idee a bunicii reale a Chibandei).
„Nu au avut o intervenție pentru depresie înainte, așa că acest lucru a fost complet nou în asistența medicală primară”, spune Tarisai Bere, un psiholog clinic care a pregătit 150 de bunici din zece clinici. „Nu credeam că vor înțelege așa cum au făcut-o. M-au surprins în atât de multe feluri ... Sunt superstaruri. ”
În 2016, la un deceniu după Operațiunea Murambatsvina, Chibanda și colegii săi au publicat rezultatele din clinici, încorporând 521 de persoane din întreaga Harare. Deși începând cu același scor pe SSQ-14, doar grupul din Băncile Prieteniei a prezentat o scădere semnificativă a simptomelor depresive, scăzând cu mult sub pragul de opt răspunsuri afirmative.
Desigur, nu toată lumea a găsit terapia de ajutor. Chibanda sau un alt psiholog instruit ar vizita clinicile de sănătate pentru a trata acei pacienți cu forme mai severe de depresie. Și în studiu, 6 la sută dintre clienții cu depresie ușoară până la moderată au fost încă peste pragul pentru o tulburare mintală comună și au fost îndrumați pentru tratament suplimentar și fluoxetină.
Deși numai pe baza a ceea ce spuneau clienții, violența în familie părea, de asemenea, să scadă. Deși ar putea exista o serie de motive pentru aceasta, Juliet Kusikwenyu, una dintre bunicile originale, spune că este cel mai probabil un produs secundar al schemelor de generare a veniturilor. După cum spune ea printr-un interpret: „În mod normal, clienții se întorc și spun:„ Ah! De fapt, am ceva capital acum. Am reușit chiar să plătesc taxele școlare pentru copilul meu. Nu ne mai luptăm pentru bani. ’”
Deși Banca Prieteniei este mai scumpă decât îngrijirea obișnuită, totuși are potențialul de a economisi bani. În 2017, de exemplu, Patel și colegii săi din Goa au demonstrat că o intervenție similară - numită Programul de activități sănătoase sau HAP - a dus, de fapt, la o reducere netă a costurilor după 12 luni.
Acest lucru are mult sens. Nu numai că persoanele cu depresie sunt mai puțin susceptibile să se întoarcă la clinica de sănătate dacă primesc un tratament adecvat, dar există, de asemenea, o grămadă de studii care arată că persoanele cu depresie sunt mult mai predispuse să moară din cauza altor boli grave, cum ar fi HIV, diabetul , boli cardiovasculare și cancer. În medie, depresia pe termen lung îți reduce durata de viață cu aproximativ 7-11 ani, similar cu efectele fumatului intens.
Tratarea sănătății mintale este, de asemenea, o chestiune de creștere economică. Organizația Mondială a Sănătății o arată foarte clar: pentru fiecare dolar SUA investit în tratarea depresiei și anxietății există o rentabilitate de patru dolari, un profit net de 300%.
Acest lucru se datorează faptului că persoanele care primesc un tratament adecvat sunt susceptibile să petreacă mai mult timp la locul de muncă și să fie mai productive atunci când sunt acolo. Intervențiile de sănătate mintală pot ajuta, de asemenea, oamenii să câștige mai mulți bani, echipându-i să dezvolte abilități emoționale și cognitive care să îmbunătățească și mai mult circumstanțele lor economice.
Adevăratul test este dacă proiecte precum Friendship Bench din Harare și HAP din Goa sunt durabile la scară largă.
A ajunge acolo este o sarcină uriașă. Câteva proiecte mici împărțite într-un oraș trebuie să devină o inițiativă națională, condusă de guvern, care să cuprindă orașe întinse, sate izolate și culturi la fel de diverse ca naționalități diferite.
Apoi, există problema foarte reală a menținerii calității terapiei în timp. Michelle Craske, profesor de psihologie clinică la Universitatea din California, Los Angeles, știe prea bine că lucrătorii nespecialiști își construiesc deseori propriile metode de terapie, mai degrabă decât să se țină de intervențiile încercate și testate la care au fost instruiți. furniza.
După ce a instruit asistenții medicali și asistenții sociali pentru a oferi terapie cognitiv-comportamentală (TCC) în 17 clinici de asistență primară din patru orașe din SUA, Craske a constatat că, chiar și atunci când sesiunile au fost înregistrate audiovizual, acestea au plecat în mod intenționat. Își amintește de o sesiune de terapie în care lucrătorul de sănătate laic i-a spus clientului ei: „Știu că vor să fac asta cu tine, dar nu am de gând să fac asta”.
Pentru a adăuga o anumită consistență terapiilor conduse de comunitate, Craske susține că utilizarea platformelor digitale - cum ar fi laptopurile, tabletele și smartphone-urile - este crucială. Nu numai că îi încurajează pe lucrătorii din domeniul sănătății laici să urmeze aceleași metode ca un profesionist instruit, dar țin automat evidența a ceea ce a avut loc în fiecare sesiune.
„Dacă adăugăm responsabilitate prin intermediul platformelor digitale, cred că este o modalitate strălucită de urmat”, spune ea. Fără aceasta, chiar și un proces controlat cu succes poate începe să se clatine sau să eșueze în viitor.
Mi s-a spus: chiar și cu responsabilitatea, există o singură cale către sustenabilitate: îmbinarea sănătății mintale cu îngrijirea primară. În prezent, majoritatea inițiativelor conduse de comunitate în țările cu venituri mici sunt susținute de ONG-uri sau de subvențiile universitare ale anchetatorilor. Dar sunt contracte pe termen scurt. Dacă astfel de proiecte ar face parte din sistemul public de sănătate, primind o parte din buget în mod regulat, acestea ar putea continua de la an la an.
„Aceasta este singura cale de urmat”, a spus Patel în iunie 2018 la un atelier global de sănătate mintală desfășurat în Dubai. „Altfel ești mort în apă.”
Într-o dimineață limpede de primăvară în East Harlem, m-am așezat pe o bancă portocalie care arată ca o cărămidă Lego gigantă cu Helen Skipper, o femeie în vârstă de 52 de ani, cu dreadlocks scurte de culoare cafenie, ochelari cu jumătate de margine și o voce care pare să tremure. cu urcușurile și coborâșurile trecutului ei.
„Am fost implicată în toate sistemele pe care New York le poate oferi”, spune ea. „Am fost încarcerat. Sunt în recuperare după abuzul de substanțe. Îmi revin de o boală mintală. Am fost în adăposturi fără adăpost. Am dormit pe bănci de parc, pe acoperișuri. ”
Din 2017, Skipper lucrează ca supervizor peer pentru Friendship Benches, un proiect care a adaptat munca Chibanda în Zimbabwe pentru a se încadra în cadrul Departamentului de Sănătate și Igienă Mentală din New York.
Deși se află în centrul unei țări cu venituri ridicate, aceleași evenimente de viață care se văd în Harare se găsesc și aici: sărăcie, lipsă de adăpost și familii care au fost afectate de abuzul de substanțe și HIV. Într-un studiu, s-a constatat că aproximativ 10% dintre femei și 8% dintre bărbați din New York City au prezentat simptome de depresie în cele două săptămâni înainte de a fi întrebați.
Și, deși există o abundență de psihiatri în oraș, mulți oameni încă nu - sau nu pot - accesa serviciile lor. Au fost învățați să-și păstreze problemele în casă? Sunt asigurați? Dețin sau închiriază o proprietate și au un număr de securitate socială? Și își pot permite tratamentul?
„Asta elimină o mare parte din acest oraș”, spune Skipper. „Practic suntem aici pentru ei.”
De când și-a început rolul în 2017, Skipper și colegii ei s-au întâlnit cu aproximativ 40.000 de oameni din New York, de la Manhattan la Bronx, Brooklyn la East Harlem. În prezent, intenționează să își extindă aria de acoperire în Queens și Staten Island.
În ianuarie 2018, Chibanda a călătorit din vara Harare într-o iarnă înghețată de pe Coasta de Est. S-a întâlnit cu noii săi colegi și cu Prima Doamnă din New York, Chirlane McCray. El a fost uimit de sprijinul primarului din New York, Bill de Blasio, de numărul de persoane la care a ajuns proiectul și de Skipper și echipa ei.
Chibanda pare să fie în continuă mișcare. Pe lângă munca sa cu Băncile Prieteniei, el predă t’ai chi, îi ajută pe copiii cu dizabilități de învățare să dobândească noi abilități și lucrează cu adolescenți care sunt HIV pozitivi. Când l-am întâlnit în Harare, de multe ori nici măcar nu își scotea ghiozdanul de pe umăr când se așeza.
De la procesul controlat din 2016, el a stabilit bănci pe insula Zanzibar de pe coasta de est a Tanzaniei, în Malawi și în Caraibe. El introduce serviciul de mesagerie WhatsApp echipelor sale. Cu câteva clicuri, lucrătorii din domeniul sănătății comunității îi pot trimite lui Chibanda și colegei sale Ruth Verhey un mesaj text în caz de îndoială sau dacă au de-a face cu un client deosebit de îngrijorător. Ei speră că acest sistem de „steag roșu” poate reduce și mai mult sinuciderile.
Pentru Chibanda, cea mai mare provocare se află încă în propria țară. În 2017, a primit o subvenție pentru pilotarea Băncilor de prietenie în zonele rurale din jurul orașului Masvingo, un oraș din sud-estul Zimbabwe. Așa cum este cazul Mbare, această regiune de dealuri și copaci msasa roșii ca vinul are pretenția de a fi adevărata inimă a Zimbabwe.
Între secolele al XI-lea și al XV-lea, oamenii ancestrali Shona au construit un oraș uriaș înconjurat de ziduri de piatră, care au peste 11 metri înălțime pe alocuri. A devenit cunoscut sub numele de Marele Zimbabwe. Când țara a obținut independența față de Marea Britanie în 1980, numele Zimbabwe - adică „case mari de piatră” - a fost ales în cinstea acestei minuni a lumii.
Dar tocmai această istorie face ca munca lui Chibanda să fie atât de dificilă să se impună aici. În ceea ce îi privește pe oamenii din Masvingo, el este un străin, un rezident occidentalizat al capitalei, care este mai aproape în obiceiurile sale de fostele colonii decât de Marele Zimbabwe.
Deși Chibanda vorbește shona, este un dialect foarte diferit.
După cum îmi spune unul dintre colegii lui Chibanda care colaborează la proiectul Friendship Bench din mediul rural, „Este mai ușor să introduc acest lucru în New York decât în Masvingo”.
„Acesta este adevăratul test”, le spune Chibanda colegilor săi în timp ce se așează în jurul unei mese de formă ovală, fiecare cu laptopul deschis în fața lor. „Poate un program rural să fie durabil în această parte a lumii?”
Este prea devreme pentru a ști. Ceea ce este clar este că, la fel ca în cazul proiectelor sale anterioare și a lucrărilor originale ale lui Abas în anii 1990, comunitatea locală și părțile interesate ale acesteia sunt implicate în fiecare pas. Din iunie 2018, lucrătorii din domeniul sănătății comunitare din Masvingo sunt instruiți.
Deși procesul devine de rutină, acest proiect rural al Băncii Prieteniei deține un loc special pentru Chibanda. Pacienta sa, Erica, a trăit și a murit în zonele înalte de la est de Masvingo, un loc în care astfel de servicii i-au salvat viața. Ce se întâmplă dacă nu trebuia să plătească tariful autobuzului către Harare? Trebuia să se bazeze exclusiv pe antidepresive de modă veche? Ce se întâmplă dacă ar putea merge până la o bancă de lemn sub umbra unui copac și să se așeze lângă un membru de încredere al comunității sale?
Astfel de întrebări încă afectează mintea Chibandei, chiar dacă vorbim peste un deceniu după moartea ei. El nu poate schimba trecutul. Dar odată cu creșterea echipei sale de bunici și colegi, el începe să transforme viitorul a mii de oameni care trăiesc cu depresie în întreaga lume.
În Marea Britanie și Republica Irlanda, samaritenii pot fi contactați la numărul 116 123. În SUA, Linia Națională de Prevenire a Suicidului este 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel și Melanie Abas au primit finanțare de la Wellcome, editorul Mosaic.
Acest articol a apărut prima dată pe Mozaic și este republicată aici sub o licență Creative Commons.
