Time in Range (TIR): nou standard de aur pentru controlul glicemiei diabetului?

De zeci de ani, medicii, educatorii și pacienții cu diabet au cunoscut un fapt simplu: creșterea glicemiei în timp este o veste proastă. Poate reduce atât calitatea cât și cantitatea vieții. Știința în acest sens este irefutabilă. Dar găsirea modului de măsurare a acestuia și a ceea ce constituie un control al glicemiei „bun” sau „slab” a fost o problemă mai mare.

Am trecut de la testele de urină brută care ne-au spus doar care erau nivelurile noastre de zahăr cu câteva ore înainte, la testele cu degetul care ne-au spus doar ce este zahărul nostru în acea secundă, la un test de laborator numit A1C care oferă o măsură de 3 luni , dar totuși doar o vedere tulbure a ceea ce este, în realitate, o imagine diabolic complexă.

Dar acum există un nou mod de a privi glicemia numită Time in Range sau TIR. Este următorul lucru important, poate cel mai mare lucru vreodată când vine vorba de măsurarea glicemiei. Avem o bucată de tot ce trebuie să știți despre asta.

Ce este TIR și cum depășește A1C tradițional?

TIR se îndepărtează practic de o singură măsurare precisă a zahărului din sânge (sau a glicemiei, așa cum se știe din punct de vedere medical), pentru a oferi oamenilor un sentiment de cât de des rămân în intervalul sănătos dorit (aproximativ 70-180 mg / dL).

Folosește date de monitorizare continuă a glucozei (CGM) pentru a „număra” timpul real în fiecare zi în care o persoană cu diabet (PWD) rămâne în limitele dorite de control, exprimate în ore și minute medii în orice perioadă de zile, săptămâni sau luni .

Acest lucru este foarte diferit de măsurarea tradițională „standard de aur” a controlului glicemiei cu care sunt familiarizați cei mai mulți PWD, testul A1C. Acest test, de fapt, oferă doar un in medie nivelului de zahăr din sânge în ultimele 3 luni - care este slab la reflectarea schimbării și nu măsoară variabilitatea. Asta înseamnă că un rezultat A1C „bun” de 6 până la 7 la sută nu ar putea fi altceva decât un punct de mijloc între nivelurile zilnice severe de zahăr ridicat și scăzut din sânge pe parcursul mai multor luni.

Aceasta este o problemă, deoarece cercetările în creștere arată că variabilitatea poate juca un rol aproape la fel de mare în rezultatele slabe ale diabetului, precum și nivelul zahărului.

TIR, pe de altă parte, reflectă numărul de ore reale pe care un PWD rămâne în intervalul sănătos al glicemiei într-o anumită perioadă.

O istorie rapidă a mișcării „Dincolo de A1C”

Adam Brown, un avocat al diabetului zaharat de tip 1, care acționează acum ca Market Access Program Manager pentru compania nonprofit de date despre diabet, Tidepool, acordă un studiu clinic JDRF din 2008 pentru „punerea CGM pe hartă”, ceea ce a condus în cele din urmă la un impuls pentru recunoașterea și utilizarea TIR .

Susținătorii diabetului sătul de accentul pus pe A1C, care era atât de indiferent la problemele legate de calitatea vieții, au început o campanie numită Dincolo de A1C. Aceasta a fost condusă de fundația diaTribe, unde Brown lucra la acea vreme.

Acesta a explicat limitările A1C ca o măsură unică pentru toate: „Nu poate capta alte rezultate critice care contează zilnic persoanelor cu diabet. Glicemia scăzută (hipoglicemia) poate fi fatală și, totuși, A1C nu ne spune nimic despre asta. Terapiile noi pot îmbunătăți dramatic calitatea vieții, dar aceste îmbunătățiri nu vor apărea neapărat într-o valoare A1C. Două persoane pot avea exact aceeași valoare A1C, dar petrec perioade diferite de timp la valori ridicate și scăzute ale glicemiei. ”

Dincolo de A1C a solicitat o nouă abordare: „Având în vedere îmbunătățirile recente în precizia dispozitivelor de detectare a glucozei, valorile noastre trebuie să reflecte datele suplimentare pe care le oferă monitorizarea glucozei”.

Validarea TIR ca măsură de rezultat acceptată de către unitatea medicală a fost un traseu lung, care a inclus tehnologie îmbunătățită de la companii precum Abbott, Dexcom și Medtronic; noi cercetări clinice; și întâlniri între Food and Drug Administration (FDA), profesioniștii din domeniul medical și PWDs care au dus la un consens internațional. Până în 2019, Standardele de îngrijire ale Asociației Americane de Diabet (ADA) includeau pentru prima dată obiective TIR.

Care sunt obiectivele TIR?

Actualele standarde ADA includ TIR cu alte două valori strâns legate: Time Under Range (TBR) și Time Above Range (TAR). Aceste trei valori împreună formează o imagine de risc mai completă decât A1C sau orice alte măsuri anterioare.În documentul lor de standarde, ADA scrie, „Scopul principal pentru un control eficient și sigur al glucozei este creșterea TIR în timp ce reducerea TBR.”

Cu alte cuvinte, timpul maxim în intervalul sănătos (și fericit), fără minime de glucoză.

Care este exact gama fericită pentru TIR? Depinde dacă trăiți cu diabet de tip 1 sau de tip 2. Plus vârsta ta. Și ești însărcinată? Și chiar și cu aceste categorii generale, ADA favorizează ținte „personalizate pentru a satisface nevoile fiecărui individ cu diabet”, dar pentru majoritatea oamenilor, obiectivul este un TIR de 70% din timp între nivelurile de zahăr din sânge de 70-180 mg / dL, care corespunde unui rezultat de modă veche A1C de 7%.

Cum învață medicii despre TIR

ADA nu stă singur. Noile lor obiective au fost aprobate de Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici (AACE) și de Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD), printre alte organizații medicale.

Între timp, JDRF păstrează TIR pe hartă și continuă să răspândească vestea. Dr. Aaron Kowalski, CEO al organizației, spune: „Capacitatea de a măsura timpul în interval cu monitoarele continue de glucoză a fost transformatoare pentru diabetul de tip 1”. El spune că organizația o integrează acum „în toate aspectele” activităților lor, inclusiv „cercetarea, dezvoltarea de medicamente și dispozitive medicale, precum și îngrijirea și educația clinică”.

Acestea fiind spuse, este încă dificil să se evalueze cât de mult medicii au adoptat TIR în practica clinică, în special la nivelul asistenței primare, unde are loc majoritatea tratamentului pentru diabet. Dacă modelul trecut al A1C este un ghid, probabil că nu vom vedea utilizarea pe scară largă a TIR ca număr ghid pentru proiectarea, implementarea și perfecționarea terapiei până când TIR va fi adoptat pe scară largă de marile companii de asigurări de sănătate (aka plătitori).

Cum utilizează educatorii diabetului TIR

Între timp, la fel cum educatorii diabetului (acum numiți oficiali specialiști în îngrijirea și educația diabetului) au folosit istoric datele A1C și glucometru pentru a ajuta persoanele cu dizabilități să înțeleagă modul în care controlul diabetului lor se stivuiește, mulți adoptă acum TIR.

Nou redenumita Asociația Specialiștilor în Îngrijirea și Educația Diabetului (ADCES) oferă cursuri de instruire pe această temă și își menține membrii la curent cu privire la utilizarea în creștere a TIR ca posibil standard de referință prin diferite articole din publicațiile lor.

Dar, indiferent de cât de mult poate dura medicii și educatorii să adopte această măsură, PWD-urile pot folosi - și folosesc - TIR în viața lor de zi cu zi.

Cum ajută TIR persoanele cu diabet

Frank Westermann, unul dintre fondatorii platformei de date pentru diabet mySugr, spune: „Marele lucru legat de TIR este simplitatea sa. În calitate de PWD, cunoașteți gamele „sănătoase” și este un concept simplu de a comunica că sunteți la fel de sănătos ca o persoană normală atunci când vă aflați în aceste game. De asemenea, este un indicator în timp real că toți ne putem uita în sus ", mai degrabă decât să așteptăm un rezultat A1C de patru ori pe an. În acest ultim punct, Westermann laudă ceea ce el numește o „buclă de feedback” mai scurtă oferită de TIR.

PWD-urile își pot verifica cu ușurință TIR-ul pe software-ul CGM fără a fi nevoie să meargă la cabinetele medicilor lor. Este în fața și în centrul aplicației mobile CLARITY a Dexcom, în mijlocul Raportului de evaluare și progres Medtronic CareLink, prezent pe tabloul de bord al aplicației Tandem t: connect și este prezentat pe multe aplicații D de la terți, cum ar fi mySugr.

Nu vă puteți deranja să priviți un raport? Sistemul Dexcom vă poate trimite o actualizare săptămânală pe TIR, împreună cu o notă despre cum s-a schimbat din săptămâna precedentă.

Apropo de rapoarte, în ce se deosebește TIR de Profilul Glucozei Ambulatorii (AGP)? AGP este o încercare de a stabili un standard industrial pentru prezentarea datelor CGM atât pentru clinici, cât și pentru PWD. Există destul de puține informații într-un raport AGP, inclusiv - în partea dreaptă sus - un grafic TIR. Deci, TIR face parte integrantă din AGP, nu un înlocuitor pentru acesta.

De ce PWD-urile consideră TIR un „schimbător de jocuri”

Dr. Roy Beck, directorul Fundației Jaeb Center for Health Research Foundation, spune: „TIR pare să rezoneze cu persoanele cu diabet mai mult decât media glucozei sau timpul peste intervalul”.

El crede că faptul că TIR este exprimat ca procent de timp face ca datele să fie „mai ușor de înțeles” decât măsurătorile anterioare ale controlului glicemiei și că oamenilor le place mesajul pozitiv care crește TIR sunt un lucru bun - mai degrabă decât să se lupte cu misiunea veche de zeci de ani de a căuta veșnic numere mai mici.

Între timp, avocatului și expertului în tehnologie D Brown îi place modul în care TIR poate fi auto-desfășurat. „Mă gândesc la TIR ca o modalitate de a răspunde„ Ce funcționează în diabetul meu? Ce nu funcționează? Ce ar trebui schimbat? A avut de fapt schimbarea pe care tocmai am făcut-o? ’Deoarece puteți măsura TIR pe orice orizont de timp, este mult mai potrivit pentru a răspunde la acest tip de întrebări decât A1C.”

Avocatul diabetului, scriitorul și Kelly Kunik de tip 1 pe termen lung sunt de acord. Ea spune: „TIR a fost un schimbător de jocuri pentru mine”. Ea folosește o pompă Omnipod tubeless, un Dexcom G6 CGM și o serie de tehnologii de urmărire a datelor, inclusiv Glooko și CLARITY. Ea s-a provocat să îndeplinească obiectivele ADA de 70% TIR timp de 99 de zile după o perioadă de fluaj pe termen lung A1C. La începutul provocării, TIR-ul său pentru ultimele 3 luni a fost de 57%.

Ea spune că a lucrat mână în mână cu echipa sa medicală pe tot parcursul provocării, încărcând date și făcând modificări la setările pompei. La început, Kunik și-a verificat TIR „aproape zilnic” și a folosit datele pentru a face ceea ce ea numește „modificări dietetice”.

Kunik spune că în timpul procesului a „sărbătorit” fiecare îmbunătățire a punctelor procentuale, dar a avut grijă să nu se bată dacă a avut o perioadă în care nu s-a îmbunătățit. Totuși, ea mărturisește că zilele în afara razei de acțiune au fost enervante și că uneori a fost chiar „de-a dreptul supărată”.

„Dar mi-am dat seama că zilele în care graficul meu de zahăr din sânge era plin de stricăciune aveau loc mai rar”, spune Kunik. Mentalitatea ei pozitivă a ajutat-o ​​să evite una dintre cele mai mari mine terestre potențiale ale TIR: concentrarea asupra bățului, nu a morcovului.

Într-un studiu publicat în jurnal Diabet clinic în primăvara anului 2018, cercetătorii au descoperit că „respondenții la sondaj au avut tendința de a percepe un succes mai mare al terapiei în prevenirea rezultatelor negative în intervalul de timp decât în ​​furnizarea de rezultate pozitive în intervalul de timp”.

Cum a funcționat pentru Kunik în planul ei de 99 de zile? Ea a raportat că, concentrându-se pe TIR, a îmbunătățit-o de la 57 la 84 la sută, cu doar 1 la sută în acel interval scăzut al TBR. A1C-ul ei de modă veche a scăzut suficient încât să-i facă zâmbetul pe endocrinolog. Kunik spune că, pentru ea, „Concentrarea pe TIR o zi la rând este mult mai ușoară decât concentrarea pe un A1C bun timp de 3 luni”.

Viitoarea măsură a glicemiei standard de aur?

Deci, TIR va înlocui de fapt A1C în viitor? Brown crede asta, spunând: „Este ar trebui să înlocuiți A1C! Pentru mine, singura întrebare este când. ” În mintea sa, TIR face „tot ceea ce face A1C” plus „toate celelalte valori suplimentare minunate și extrem de importante”.

Cu toate acestea, el a văzut unele accentuări ale adoptării pe scară largă, cea mai mare fiind lipsa „accesului larg la CGM pentru toți cei cu diabet”, inclusiv tipurile 1, tipul 2 și chiar persoanele cu prediabet.

Fără CGM, fără TIR. Ai nevoie de prima ca să o primești pe cea din urmă.

Alte deficiențe de viteză pe care Brown le vede includ necesitatea unei educații clinice mai mari și a mai multor cercetări. El ar dori să vadă studii privind economia sănătății TIR, spunând: „Cât economisește îmbunătățirea TIR în ceea ce privește costurile asistenței medicale? Care este costul anual al asistenței medicale pentru cineva cu un TIR de 60% față de 70%? Cât de mult ar trebui să plătească sistemul nostru pentru îmbunătățirea procentuală a X în TIR? ” El se întreabă, de asemenea, ce niveluri de TIR se vor asocia cu rezultatele îmbunătățite pentru sănătate pe termen lung.

Modul în care COVID-19 schimbă lucrurile

Între timp, testul tradițional A1C necesită fie o extragere a sângelui la un laborator, fie un test cu degetul la o locație clinică. În această perioadă a COVID-19, cu PWD-urile care prezintă un risc mai mare de boli grave dacă contractă virusul, mulți sunt reticenți să intre în locații clinice pentru testul lor A1C trimestrial, iar mulți medici sunt reticenți să-și facă pacienții cu diabet zaharat medii, de asemenea.

Introduceți TIR ca „Întâlnirea Zoom a testelor de control al diabetului”. Datele CGM pot fi încărcate în siguranță de la distanță, oferind atât PWD-urilor, cât și echipelor lor medicale un mod de contact zero de măsurare a controlului diabetului. Așa cum virusul a forțat rapid multe schimbări asupra societății, la fel, poate accelera adoptarea TIR peste A1C.

Câte o zi pe rând

Kunik, acum la șase luni de la provocarea inițială de 99 de zile, continuă să se concentreze asupra TIR. Ea spune că, deși „greutatea cunoștințelor [diabetului] devine incredibil de grea de transportat”, consideră că TIR este „mai puțin copleșitoare” de procesat decât alte abordări de control al diabetului și că se integrează mai bine în viața ei reală.

„Îl iau într-o zi, câte un TIR zilnic, la un moment dat”, spune Kunik, „pentru că funcționează pentru mine”.